作者：华中科技大学同济医学院附属同济医院 付佩彩
审校：华中科技大学同济医学院附属同济医院 杨渊
失眠是最常见的睡眠问题之一。根据ICSD-3，失眠症分为慢性失眠症、短期失眠症及其他类型的失眠症。失眠治疗推荐用药顺序为：
(1)短、中效的苯二氮䓬受体激动剂（BzRAs）或褪黑素受体激动剂；
(2)其他BzRAs或褪黑素受体激动剂；
(3)具有镇静作用的抗抑郁药；
(4)联合使用BzRAs和具有镇静作用的抗抑郁药。
失眠是指以频繁而持续的入睡困难和/或睡眠维持困难并导致睡眠感不满意为特征的睡眠障碍。失眠症可孤立存在或者与精神障碍、躯体疾病或物质滥用共病，可伴随多种觉醒时功能损害。
(1) 年龄：为失眠的显著危险因素；
(2)女性；
(3) 既往失眠发作病史；
(4) 遗传因素；
(5) 应激及负性生活事件；
(6) 个性特征：如神经质、内化性、焦虑特性及完美主义；
(7) 对环境的失眠反应性；
(8) 精神障碍；
(9) 躯体疾病：慢性内科疾病患者。
慢性失眠症：病程≥ 3 个月且频度≥ 3 次/周；
短期失眠症：符合慢性失眠第A～C、F标准，但病程不足3个月和(或)相关症状出现的频率未达到每周3次；
其他类型的失眠症：慎重诊断，仅在患者不能满足慢性和/或短期失眠症的情况下做出诊断。
（依据睡眠障碍国际分类第三版(ICSD-3)诊断标准；必须同时符合A-F）
A. 患者报告，或患者父母或照顾者观察到患者存在下列1条或以上： |
B. 患者报告，或患者父母或照顾者观察到患者存在下列与夜间睡眠困难相关的1条或以上： |
C.这些睡眠/觉醒主诉不能完全由不合适的睡眠机会(如充足的睡眠时间)或环境(如黑暗、安静、安全、舒适的环境)解释； |
D. 这些睡眠困难和相关的日间症状至少每周出现3次； |
E. 这些睡眠困难和相关的日间症状持续至少3个月； |
F. 这些睡眠困难和相关的日间症状不能被其他的睡眠障碍更好地解释。 |
失眠可以作为独立疾病存在(失眠症)，或与其他疾病共同存在(共病性失眠症)或是其他疾病的症状之一。需要区别单纯性失眠症、共病性失眠症或失眠症状。
其他睡眠障碍 | 呼吸相关性睡眠障碍、不宁腿综合征、周期性肢体运动障碍、昼夜节律失调性睡眠觉醒障碍、环境性睡眠困难、睡眠不足综合征、短睡眠者等； |
躯体疾病 | 神经系统疾病、内分泌疾病、心血管疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、泌尿生殖系统疾病、肌肉骨骼系统疾病等所致的失眠症状； |
精神障碍 | 抑郁障碍、焦虑障碍、精神分裂症、躁狂症等； |
精神活性物质或药物 | 抗抑郁、中枢兴奋性、心血管药物、麻醉性镇痛药、平喘药，酒精和烟草等物质均可诱发失眠。 |
（1）治疗目标
总体目标 | ①增加有效睡眠时间和(或)改善睡眠质量； ②改善失眠相关性日间损害； ③减少或防止短期失眠症向慢性失眠症转化； ④减少与失眠相关的躯体疾病或精神障碍共病的风险。 |
改善睡眠后达到的具体指标 | 总睡眠时间>6 h、睡眠效率>80%～85%、睡眠潜伏期<30 min、入睡后觉醒时间<30 min、降低觉醒次数或者减轻其他失眠症状。 |
（2）治疗方法
包括心理治疗、药物治疗、物理治疗、中医治疗和综合治疗等。心理治疗是首选，最常见的是认知行为治疗。药物治疗原则：在病因治疗、CBTI和睡眠健康教育的基础上，酌情给予催眠药物。药物治疗需个体化、小剂量开始给药；按需、间断、足量给药。
（3）药物治疗的次序及主要药物
①短、中效的BzRAs或褪黑素受体激动剂 | BzRAs：包括苯二氮䓬类（BZDs）和非苯二氮䓬类（NBZDs）。BZDs主要包括艾司唑仑、阿普唑仑、劳拉西泮、奥沙西泮、地西泮（长效）、氯硝西泮（长效）等。NBZDs包括右佐匹克隆、佐匹克隆、唑吡坦、扎来普隆。 NBZDs药物半衰期短，催眠效应类似BZDs，比BZDs更安全，日间镇静和其他不良反应较少。 |
②其他BzRAs或褪黑素受体激动剂 | 最初使用的BzRAs对失眠治疗无效，则优先考虑选用同类药物中的其他药物。 |
③具有镇静作用的抗抑郁药 | 曲唑酮、米氮平、氟伏沙明、多塞平；尤其适用于伴有抑郁和(或)焦虑症的失眠患者。 |
④联合使用BzRAs和抗抑郁药 | BzRAs可以增加抗抑郁药的抗焦虑作用，有效地改善焦虑性失眠，作用持久且安全性高。 |
⑤食欲素受体拮抗剂 | 苏沃雷生 |
⑥其他处方药： | ①加巴喷丁②喹硫平③奥氮平 |
根据ICSD-3，失眠症分为慢性失眠症、短期失眠症及其他类型的失眠症。
失眠可以作为独立疾病存在(失眠症)，或与其他疾病共同存在(共病性失眠症)或是其他疾病的症状之一。需要区别单纯性失眠症、共病性失眠症或失眠症状。
心理治疗是首选，最常见的是认知行为治疗。药物治疗首选短中效BzRAs或褪黑素受体激动剂。
专题推荐
华中科技大学同济医学院附属同济医院联合中国医学论坛报特别策划了“神经心理诊治能力提升活动”，包含常见的神经心理疾病，例如抑郁、失眠、强迫症、疑病症、焦虑等等，内容条理清楚，易于理解和掌握。扫码关注中国医学论坛报今日神经，查看神经心理专题全部精彩内容~
华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科副主任医师，医学博士。擅长神经心理疾病、脑血管病、神经免疫病等疾病诊治。
华中科技大学同济医学院附属同济医院神经病学教研室；精神科主任、主任医师、教授、博士生导师；研究方向：心身医学、睡眠障碍、焦虑抑郁障碍。
