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本文作者：翁姗姗 叶辰阳
结直肠癌是全球常见的癌症之一，一旦结直肠癌发生远处转移（如肝脏、肺等），通常预后较差。近年来，随着对mCRC发展机制的深入了解，携带V-raf鼠肉瘤病毒癌基因同源体B（BRAF）基因突变的转移性结直肠癌（mCRC）日益受到关注。研究表明，约有7%的mCRC具有BRAF基因突变（其中90%为BRAF V600E突变），并且生存期往往较短。BRAF基因突变的结直肠癌具有独特的病理和临床特征，更容易发生于女性、年龄较大者（≥70岁），多见于右半结肠、肿瘤分化较差（低分化、黏液腺癌），并且易发生腹膜、远处淋巴结、脑等非典型远处转移。
BRAF蛋白是RAF激酶家族的一员，构成了丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）信号通路。RAS-RAF-MEK-ERK信号级联被认为是恶性肿瘤中最重要的致癌信号通路之一。细胞外信号分子通过结合受体酪氨酸激酶（RTK）来激活RAS，下游激酶RAF被招募并直接磷酸化，RAF形成二聚体并激活MEK1/2，进而磷酸化ERK1/2。ERK1/2蛋白的活化磷酸化多种转录因子，并调控细胞增殖、迁移、血管生成等。在RAF激酶家族中，BRAF的突变率最高（BRAF＞CRAF＞ ARAF），其中V600E突变不依赖二聚化和RAS激活，并且在单体状态下具有激酶活性，激活MEK和ERK，最终导致恶性肿瘤形成。
自从美国FDA批准以来，以PD-1单抗为代表的免疫治疗已广泛应用于各种微卫星不稳定性（MSI-H）的恶性肿瘤。研究发现，约20%的BRAF V600E突变患者同时具有MSI-H表型，高于BRAF野生型患者的8%，暗示了BRAF V600E突变与MSI-H之间的强关联。
KEYNOTE-177研究结果表明，与化疗相比，帕博利珠单抗作为MSI-H mCRC的一线治疗方案具有显著的临床和统计学意义。对于非转移性不可切除的结直肠癌，帕博利珠单抗组的总缓解率为43.8%，而化疗组为33.1%，完全缓解率分别为11%和4%。帕博利珠单抗一线免疫治疗显著延长了MSI-H/dMMR患者的无进展生存期，从8.2个月延长至16.5个月。因此，CSCO结直肠癌指南将MSI-H/dMMR转移性结肠癌的患者单独列出，并将帕博利珠单抗作为姑息一线治疗的Ⅰ级推荐。
BRAF V600E突变的CRC患者对常规化疗反应较差。虽然FOLFOXIRI+贝伐珠单抗等三药联合化疗方案提高了治疗效果和无进展生存（PFS）期，但其临床应用受到不良反应的限制。尽管BRAF抑制剂在黑色素瘤治疗中表现出色，但在BRAF V600E突变的mCRC患者中单药应用效果不佳。这是因为BRAF抑制剂单药治疗会导致ERK对EGFR的负反馈，从而激活MAPK通路，降低治疗效果。然而，通过联合药物治疗以靶向MAPK通路中的多个节点，可以有效避免这种负反馈，提高治疗效果。
BEACON研究是一项Ⅲ期临床研究，探索了BRAF抑制剂+MEK抑制剂+抗EGFR单抗联合治疗BRAF V600E突变mCRC患者的后线治疗效果。研究结果显示，与对照组（FOLFIRI+西妥昔单抗）相比，三靶组（康奈非尼+西妥昔单抗+比美替尼）和双靶组（康奈非尼+西妥昔单抗）均显著提高了患者的生存率和客观缓解率（ORR）。而与标准化疗联合西妥昔单抗相比，康奈非尼联合西妥昔单抗显示出更好的治疗效果和可接受的安全性。尽管三靶组和双靶组的治疗效果相似，但加入MEK抑制剂会增加毒性。
因此，NCCN指南仅推荐双靶方案作为BRAF V600E突变mCRC的后线治疗选择。CSCO指南于2021年新增了BRAF抑制剂+西妥昔单抗±MEK抑制剂作为RAS野生/BRAF V600E突变型mCRC的后线治疗选择。
截至2022年，BREAKWATER研究初步结果表明，双靶BRAFi+EGFRi+两药化疗方案用于治疗BRAF突变型晚期结直肠癌的一线治疗，尽管样本量有限且尚未报告生存数据，但其ORR接近70%，疾病控制率（DCR）接近100%。
针对BRAF V600E突变mCRC，也有一些团队正在进行基于其他治疗策略的最新探索。
目前，正在对Wnt通路或细胞周期蛋白依赖性激酶抑制剂联合BRAF抑制剂等新型组合进行I期和Ⅱ期试验评估。在一项I期试验（NCT01351103）中，患有BRAF突变的晚期癌症（包括mCRC）患者在标准治疗失败后接受特定的PORCN抑制剂（LGK974）和PD-1单抗PDR001治疗。另一项试验（NCT02278133）正在评估LGK974（WNT974）、LGX818和西妥昔单抗三联组合在BRAF V600E突变mCRC和Wnt通路突变患者中的抗肿瘤活性。
此外，对靶向MAPK通路的新药的结果也备受关注。例如，专门针对BRAF、C-RAF或ERK的新分子已在临床前模型中显示出安全性和有效性，并且最近已开始进行I期开发。ERK1/2抑制剂LY3214996目前正在参与I期试验（NCT02857270），在这项试验中，晚期癌症患者，包括BRAF突变的mCRC，接受LY3214996单独或与其他药物联合治疗。
另一项试验（NCT02972034）正在进行口服ERK 1/2抑制剂MK-8353联合固定剂量帕博利珠单抗的剂量递增阶段Ib研究，但尚未有初步结果。还有一些研究，如（NCT02906059），评估RAS或BRAF突变的mCRC患者接受伊立替康联合Wee1抑制剂（AZD1775）的二线治疗疗效；另一项研究（NCT01719380）则评估LGX818（BRAF抑制剂）与西妥昔单抗联合或不联合Alpelisib（BYL719）在BRAF突变mCRC患者中的安全性和有效性。
BEACON第三阶段研究的结果表明，患有BRAF V600E突变的mCRC患者可以在BRAF抑制剂+EGFR抑制剂±MEK抑制剂方案中获益，尽管获益程度存在差异。因此，Élez等人对一小部分患者进行了循环肿瘤DNA的分析，发现预后较差的患者具有较高的BRAF突变等位基因评分（MAF），但是这些患者在添加MEK抑制剂后获益更多。基于这一发现，研究者进一步指出，通过液滴数字PCR（ddPCR）确定的血浆BRAF等位基因分数（AF）与肝转移发生率及BRAF突变患者的转移部位数量呈正相关，高BRAF AF患者的预后较差。
BRAF V600E突变的mCRC患者的预后不佳，因此，我们迫切需要探索新的治疗策略，以改善这些患者的治疗效果和生存状况。我们仍然面临许多问题需要解决，需要制定更有效的治疗方案，以延长患者的生存期。单独的靶向治疗还是与免疫治疗联合使用，也是未来需要探索的方向。未来的研究还应该进一步深入了解BRAF V600E突变在mCRC中的发病机制以及耐药机制。
