白蛋白：一项全面综述和临床应用实践指南

白蛋白：一项全面综述和临床应用实践指南

目的

不应出于纠正低白蛋白血症或提供营养的目的应用白蛋白现在已被人们广泛接受。目前讨论最多的白蛋白应用指征是休克的液体复苏，尤其是感染性休克等分布性休克的液体复苏。（白蛋白）基于证据的应用指征也主要是肝脏疾病。在本综述中，我们为白蛋白在临床实践中确定和潜在的适应症以及合适的剂量与应用时间提供基于证据的应用更新。

方法

通过检索包括PubMed, Google Scholar, Scopus, 和Web of Science在内的电子数据库截止到2023年11月的文献进行数据收集工作。应用GRADE系统确定白蛋白各种适应症的证据质量和推荐强度。

结果

本文共纳入165项相关研究。白蛋白作为血浆置换和包括肝肾综合征、自发性细菌性腹膜炎和穿刺大量引流腹水后在内的肝脏疾病患者中进行补液治疗的手段的证据级别为中至高质量，推荐强度为强推荐。此外，白蛋白作为晶体液的二线、联合治疗手段应用于低血容量性休克、脓毒症和感染性休克的液体复苏、严重烧伤、中毒性表皮坏死松解症、透析中低血压、卵巢过度刺激综合征、大手术、非创伤性脑损伤、体外膜氧合、急性呼吸窘迫综合征以及伴有低白蛋白血症的严重和难治性水肿的证据质量为低至中等，弱推荐。

结论

白蛋白最合理的应用指征是肝硬化的并发症。

液体复苏或严重和难治性水肿，特别是那些低白蛋白血症且对其他治疗无反应的患者的治疗，是另一种白蛋白的合理应用指征。医院内实施以证据为基础的指南可以有效减少白蛋白的不合理应用。

前言

白蛋白主要产自肝脏，健康人每天自肝脏产生10-15克白蛋白并分泌至血液中。白蛋白是健康人血浆中含量最高的蛋白质。组织间隙中没有白蛋白储存，但白蛋白在血管内和组织间隙中的持续动态交换维持了血容量、组织间隙容量和淋巴流量间的动态平衡。健康人群血清白蛋白的正常水平是3.5-5.5 克/分升。白蛋白的分解代谢可以发生在以肾脏、肝脏和肌肉为主的很多器官中。白蛋白在体内各间隔间的液体分布调节中起重要作用，其（产生的渗透压）占血管内血液胶体渗透压的70-80%。白蛋白还具有包括辅助内外源性颗粒的分布运输和代谢、抗氧化、抗炎和抗凝以及维持微血管完整性等在内的其它生理功能。

白蛋白最常见以20%浓度，含10克白蛋白，50毫升/瓶的液体制剂形式供应于临床。在美国也有5%和25%浓度的白蛋白供临床应用。相较明胶或淀粉，白蛋白被认为是最好的胶体液。白蛋白主要在院内应用，而且虽然不同的国际学会和大部分医院的内部标准都对白蛋白的不同适应症做出了推荐或规定，但在临床实践，特别是在缺少临床有效性证据的适应征中仍有大量的白蛋白不合理。来自不同国家的研究结果显示白蛋白不合理应用的比例达50-70%，这种不合理应用的比例在一些研究中甚至超过90%。来自西班牙的一项前瞻性研究结果显示只有8.1%的白蛋白应用确认符合被批准的指征。Khamas等人发表于2021年的研究结果显示，超过45%的白蛋白应用是不合理的。该研究中最常见的（白蛋白）不合理应用指征是低白蛋白血症。此外，我们于2015年2月至2016年2月间在伊朗马什哈德Imam Reza 医院进行的一项前后设计干预研究的结果显示，（推行有关白蛋白的应用指南之前），白蛋白不合理应用的比例高达62%，这其中营养支持和低白蛋白血症是最不合理的应用指征，而在推行了一项基于证据的，有关白蛋白应用的指南后，白蛋白的不合理应用下降到了57.5%。虽然这种下降没有统计学意义，但是白蛋白的消耗量、患者的人均费用、不合理的白蛋白应用剂量和持续时间均有显著下降。

因白蛋白价格昂贵、制备困难、传播感染性疾病的风险、有关应用指征的争议、潜在的不良反应和存在同等疗效、价格更低的替代治疗手段，为院内处方白蛋白提供临床实践指南以减少白蛋白的不合理应用至关重要。我们将在本文中对白蛋白应用的明确和潜在指征及应用剂量和合适的时间进行更新总结（表1）。

方法

在本综述中，我们检索了PubMed, Google Scholar, Scopus和Web of Science，收集与临床实践中白蛋白应用指征相关的研究数据。检索词和关键词包括脓毒症、感染性休克、急性呼吸窘迫综合症、死亡率、低白蛋白血症、血浆交换、穿刺术（原文如此）、血浆置换、心衰、大手术、手术、创伤、肝硬化、烧伤、胸腔积液、人白蛋白治疗、人白蛋白输注、液体复苏、重症监护替代（原文如此）、和重症监护。同时，所有纳入的研究均为人体试验并以英文撰写。文献的初筛工作由第一作者进行。收集的数据截止到2023年11月。在排除了重复（n=1024），以及通过阅读题目和摘要排除不相关的文献（n=821）后，纳入334篇全文文献进行分析。阅读全文后剔除169篇不相关的文献。最终纳入165篇相关文献（文献筛选流程见图1）。有关每个白蛋白应用指征的推荐强度（1,强；2,弱）和证据质量（A,高；B,中等；C,低）也依据GRADE系统进行确定。

白蛋白在补液和液体复苏中的应用

低血容量指血液失血、血浆、和/或体液的大量丢失后循环血液容量下降导致可能的组织灌注受限。低血容量通常由创伤、手术或严重脱水所致。大多数情况下，乳酸林格等平衡晶体液是低血容量液体复苏的一线选择。但是，在某些情况下，白蛋白会被作为一线或（患者）对最大剂量晶体液反应不足后（的选择）进行应用。在此，我们对这些情况的细节进行讨论。

血容量严重减少或低血容量性休克

血容量严重减少继发于血液或细胞外液丢失所致的外周灌注下降之后。它也可以由大量血管扩张或例如脓毒症中的分布性休克所致的相对容量不足演变而来。低血容量性休克也被定义为极度的血容量减少和组织灌注不足导致器官功能障碍。因随机临床研究和Meta分析的结果没有证实白蛋白优于晶体液，故而，同胶体液相比，在非失血性休克患者中推荐应用晶体液。因此，白蛋白很少被选择作为一线复苏液体用于血容量减少的治疗。但是，一些医师建议等渗（4-5%）白蛋白可以用于那些对晶体反应有限或无反应患者的联合、二线治疗（级别：2B）。液体无反应是指输注30毫升/公斤体重晶体液之后未能达到平均动脉压60-70毫米汞柱，尿量≥0.5毫升/公斤体重/小时，中心静脉压8-12毫米汞柱或中心静脉氧饱和度≥70%的目标。也可以应用液体反应性的动态预测指标，例如腔静脉直径呼吸变异（定义液体反应性），但它们不是随时可以获得的。例如，已有建议在尿量减少或外周水肿且血清白蛋白＜3克/分升的产志贺毒素大肠埃希菌感染患者中应用白蛋白（例如，起始剂量0.5克/公斤体重，数小时后重复）（级别：2C）。

白蛋白也可以作为初始治疗联合晶体液用于那些被认为严重低白蛋白血症（血清白蛋白低于1.5克/分升）可能是休克致病因素的患者中（级别：2C）。应用白蛋白进行休克复苏可降低脉率和总输注容量需求。

脓毒症和感染性休克

脓毒症是人类对感染反应的失调所致的对重要器官产生威胁的状态。感染性休克现在被认为是脓毒症并发了严重的循环、细胞和代谢异常，从而导致死亡率大幅增加的一种亚型。同抗感染治疗相同，液体治疗也是脓毒症治疗的基础。

最近的一些Meta分析对白蛋白与晶体液在脓毒症和感染性休克液体复苏中的作用进行了对比，结果显示，相较晶体液，应用白蛋白在（患者）对透析的需求、新发器官衰竭的风险、脱离升压药和呼吸机的天数以及死亡率方面没有显著差异。因此，拯救脓毒症运动2021（指南）强烈推荐将平衡晶体液而非胶体作为脓毒症或感染性休克液体复苏的一线选择。推荐在复苏的前3小时内静脉输注至少30毫升/公斤体重乳酸林格或生理盐水等晶体液。在此之后如果血流动力学不稳定状态仍然存在，建议加用白蛋白（级别：2B）。推荐输注250-500毫升等渗白蛋白（12.5至25克）并每30分钟重复一次，直至获得液体反应性。

白蛋白还用于改善包括头孢曲松、厄他培南、达托霉素和替考拉宁在内，脓毒症中应用的高蛋白结合水平抗生素的药代动力学和药效学。但考虑到有关该主题的证据水平较低，需要进一步研究才能做出更好的判断。然而，建议在低蛋白血症得到纠正后对这些抗生素的应用剂量进行调整。

严重烧伤和热损伤

烧伤是热、电、阳光、辐射、放射性、摩擦或接触化学品对身体组织造成的损害。作为皮肤受损导致的不感体液丢失和过度炎症反应导致的毛细血管渗漏和心肌抑制的结果，低血容量在烧伤中常见且严重。因此，液体复苏对这些患者至关重要，尤其是在休克期（受伤后24-72小时）。对于面积小于体表面积（TBSA）20%的轻度烧伤，可选择电解质口服溶液进行补液。但是，对于中至重度（TBSA≥20%）烧伤，通过静脉进行补液更为合适。

在有限的几个研究中，相较晶体液，白蛋白等胶体液显示出较低的容量需、更低的腹内压、（更低的）液体蠕变（需要比标准公式预测结果更大量的复苏液体）和间隔室综合征（发生率）。但是白蛋白相较晶体液并不改善患者的住院时间和死亡率。因此，晶体液，通常是乳酸林格，仍然被认为是热力损伤的一线液体选择。如果患者在增加了晶体液的输注量后仍然存在尿量不足或者有证据证明的灌注不足，则可以添加白蛋白（级别：2B）。此外，一些研究建议对于血清白蛋白水平小于3克/分升的严重烧伤、休克患者，（在复苏的的）初始阶段即采用晶体联合胶体的组合（级别：2C）。

等渗白蛋白在烧伤后第一个24 小时内的应用（被部分学者）推荐。可按照公式：0.1×kg×TBSA%，计算（烧伤后）前24小时内5%白蛋白的输注量（毫升）。相反，高渗（20-25%）白蛋白被推荐在烧伤晚期（烧伤最初24小时后）应用。

在重度烧伤（深II度和III度）患者中，白蛋白可在以下情况下用于减少液体蠕变的发生和影响：（1）遵照Parkland公式在24小时的晶体液复苏后常规应用胶体液；（2）烧伤12小时后，当液体需要量超过正常需要量120%时启动白蛋白复苏；（3）在24小时内预计复苏液体需求超过6毫升/公斤体重/TBSA%的患者中应用等渗白蛋白；

中毒性表皮坏死松解症

中毒性表皮坏死松解症（TEN）是一种以发热、黏膜炎症、前驱症状和广泛的表皮剥脱为特征的严重皮肤黏膜病变。白蛋白在TEN中并不优于晶体液，但其应用指征可与热损伤相同。但是，TEN患者的补液量相较同样TBSA%烧伤患者低约30%。

透析中低血压

（透析患者）在血液透析进行期间或开始后短时间内出现血压下降的发生率为5%-30%，并且这种血压下降与并发症的发生率和死亡率的增加相关。透析中低血压的处理措施包括停止超滤、将患者置于Trendelenburg（头低足高）位和吸入氧气。如果这些措施不能改善患者的低血压，则应快速静脉滴注250至500毫升等渗液体。基于现有的随机临床研究，因其应用广泛、廉价且与白蛋白等效，推荐在此类患者中应用等渗盐水。类似于严重低血容量或低血容量休克，白蛋白可以在（患者）对晶体反应有限或无反应或低蛋白血症被认为是一个促成因素的情况下作为二线治疗手段进行应用（级别：2C）。

卵巢过度刺激综合征

卵巢过度刺激综合征（OHSS）是辅助生殖的一种，因刺激卵泡后卵巢增大的背景下，因血管通透性增加和血管内容量转移至第三间隙所导致的威胁生命安全的不良反应。其特点包括腹部不适、腹胀、腹水和卵巢增大等多种并发症。

因为没有证据表明其有益且可能对受孕产生负面影响，不推荐常规使用白蛋白来预防 OHSS。相较其他扩容药物，白蛋白在治疗 OHSS 方面也没有任何益处，因此不鼓励常规应用。然而，一些临床医生使用白蛋白来治疗重症和对晶体液无反应的血容量严重减少OHSS患者（级别：2C）。这种情况与血容量严重减少或低血容量休克类似，其推荐剂量及用法为 50-100克高渗白蛋白超过4 小时静脉输注，每 4 至 12 小时重复一次。南澳大利亚围产期实践指南建议，如果尿量在经过充分的晶体液补液4小时后仍然持续低于30毫升/小时，则应尝试应用等渗白蛋白。如果患者仍然少尿，则应开始应用高渗白蛋白（30分钟内100毫升）。

手术

补液在接受手术，特别是大手术的患者中具有巨大的价值。虽然没有明确的共识对大手术做出定义，（大手术）可以被描述为进行更广泛切除的侵入性手术，例如进入体腔、切除或更换器官，或改变正常解剖。换句话说，如果间充质屏障（脑膜、胸膜腔和腹膜）被打开，则该手术即可被定义为大手术。本节中，我们将讨论白蛋白在术前、术中、术后作为复苏液体选择的适应症进行讨论。

术前

现有的科学证据显示术前血清白蛋白水平的低下与接受手术治疗的患者术后的不良预后相关。但是，现在仍然没有足够的证据表明白蛋白在患者术前的液体治疗方面优于晶体液。因此，不推荐术前给伴有低白蛋白血症，血流动力学稳定的患者应用白蛋白。但是，对于接受腹部手术的危重患者，若围手术期血清白蛋白水平＜3 克/分升，推荐补充白蛋白将血清白蛋白维持在3 克/分升以上（级别：2C）。危重疾病状态被定义为疾病所致的一种，如果不进行干预，（患者）将有很高死亡风险的重要器官功能障碍。

在血清白蛋白＜4克/分升，接受心脏手术的患者中，白蛋白的应用显示出了更好的增加血管内容量的效应、以及减少大量补液的需求和发生急性肾损伤（AKI）的风险（级别：2C）。但是，缺乏高质量的数据支持其（应用白蛋白的）有效性、安全性以及白蛋白的目标水平。

术中

小手术中，通常在30分钟至2小时输注1至2升的平衡晶体液。因此，这类患者通常不符合白蛋白的应用指征。

对于大手术而言，液体通常以限制性零平衡或目标导向治疗的方式进行输注。限制性液体输注仅补充手术中丢失的液体。目标导向治疗需要通过有创血流动力学监测以确定患者对液体治疗的需求和反应性。这两种方法中，晶体都是液体治疗的一线首选。白蛋白可以应用于那些对最大剂量晶体液无反应的患者（级别：2C）。例如，目标导向治疗方案建议在应用了2升晶体后，可以尝试快速输注2次250毫升的5%白蛋白。

术后

通常，大手术后循环容量正常，但血清白蛋白＜2克/分升的，或那些单独晶体液复苏无法获得足够血管内容量的患者需要应用白蛋白（级别：2C）。但是，应用白蛋白进行补液不能改善患者的器官功能障碍发生率、死亡率和住院时间。

在心脏手术后，白蛋白被作为那些对晶体液反应不足或无反应的患者最后的治疗选择进行应用。指南推荐如果已经输注了3升晶体液后仍然不能获得足够的血流动力学反应，特别是在那些过度的液体正平衡很有可能产生有害后果的患者中，白蛋白的应用是可以接受的（级别：2C）。但是在最近的一项纳入了心脏术后接受4%白蛋白输注的ICU患者的回顾性队列研究结果显示这些患者的疾病严重程度更高，并发症更多。

血浆置换

血浆置换或血浆交换是将血液中的液体成分（血浆）与血细胞分离开来的一种方法。通过分离去除的液体容量（血浆）必须应用另外一种液体进行替换以避免显著的容量损失。等渗白蛋白、生理盐水或晶体-胶体（白蛋白+生理盐水）混合物是大多数情况下的替代液体选择。血浆（例如新鲜冰冻血浆）可在例如血栓性血小板减少性紫癜等血浆成分（凝血因子或免疫球蛋白）必不可少的情况下作为替代液体进行应用。

等渗白蛋白或白蛋白生理盐水的联合优于单独应用生理盐水（级别：1B）。等渗白蛋白的优势是显著减低了病原体传播和过敏反应的风险。当联合应用胶体和晶体液时，胶体的量不应少于总输注量的50%。合适的替代溶液可以由，等渗白蛋白以1:1的比例替代全血和生理盐水2:1的比例替代全血组成。例如，例如，如果进行了2000毫升的血浆置换，并使用了1000毫升等渗白蛋白，则应使用2000毫升的生理盐水替代剩余的1000毫升（血浆）。

单独使用生理盐水不能提供胶体渗透压，而且容易导致明显的水肿或低血压，特别是在大容量血浆交换（超过20毫升/公斤体重/周）时。但是，如果无法获得白蛋白，或者出现白蛋白或血浆过敏等并发症，也可以使用（生理盐水）。

因血浆分离后凝血因子耗竭和免疫球蛋白净损失可导致稀释性凝血功能障碍，5%白蛋白和血浆（4:1）的组合现在在许多医疗机构中常规用于血浆置换患者的液体替代治疗。

脑损伤

脑损伤可因中风、外伤、中枢神经系统感染和脑病所致。不建议白蛋白作为液体治疗的首选或单独用于降低急性脑损伤患者的颅内压。此外，白蛋白在蛛网膜下腔出血和缺血性中风中的应用仍有争议，但可能改善神经系统的预后。输注白蛋白也会增加外伤性颅脑损伤患者的死亡率，因此，此类患者是（输注白蛋白）的禁忌症。总而言之，白蛋白适用于非创伤性，伴极重低白蛋白血症（血清白蛋白≤1.5 克/分升）或血液动力学不稳定的轻至重度低白蛋白血症（血清白蛋白≤3.5 克/分升）患者（级别：2C）。

体外膜氧合

体外膜氧合（ECMO）是一种为无法满足自身气体交换或灌注的个体提供长时间心肺支持的体外（生命支持）技术。为避免纤维蛋白原沉积或血小板粘附，不推荐应用白蛋白进行ECMO的管路预充。但是，当（白蛋白）与晶体液联合应用于ECMO患者的液体复苏时，可显著提高院内生存率（级别：2C）。

白蛋白在胶体缺乏和水肿中的应用

肺、肝、和肾疾病伴低白蛋白血症可导致周围性水肿或肺水肿。这种情况下的主要治疗措施包括治疗基础疾病和应用袢利尿剂进行对症治疗。但是，在低白蛋白血症患者中，血管内胶体渗透压下降和袢利尿剂药代动力学受损可导致（利尿剂）抵抗和难治性水肿的发生。因此，对于水肿由肺、肝或肾脏疾病而非心衰所致，同时伴有严重低白蛋白血症（血清白蛋白≤2.5克/分升）的患者，建议联合应用白蛋白与袢利尿剂治疗水肿。如下所示（级别：2C）。

急性呼吸窘迫综合征

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种严重、与多种病因相关的、炎症性、弥漫性肺疾病。依据柏林定义，ARDS指呼吸衰竭不能完全由心力衰竭或液体过负荷所解释，并且如果没有明确的危险因素，且氧分压（ PaO2 ）/吸入氧分数（ FiO2 ）≤300毫米汞柱则需要客观检测手段（如超声心动图）来排除静水性水肿。

临床前研究的结果显示在ARDS模型中应用白蛋白可降低肺泡毛细血管通透性、肺和肾的损伤以及炎症细胞浸润。一些随机临床研究显示白蛋白在氧合、液体平衡和血流动力学状态方面的益处，但不改善ARDS（患者）的死亡率。现有的指南建议限制液体、应用利尿剂和高渗白蛋白可能对避免液体正平衡和肺水肿有一定好处，但未广泛推荐。推荐剂量为25克高渗白蛋白联合速尿，每8小时重复一次，持续3天（级别：2C）。

严重和难治性水肿

利尿治疗是大多数水肿患者的首选治疗方法，但在某些伴有严重和难治性水肿的肾脏和肝脏疾病患者中单独应用利尿剂可能是不够的。肾病综合征中的难治性腹水和外周水肿是两个显而易见的例子。难治性腹水是指尽管在治疗性腹腔穿刺引流后进行了利尿治疗并限制钠盐摄入，腹水仍不消退或复发的疾病状态。同时，肾病综合征是一种伴有蛋白尿（尿蛋白排泄>3克/天）、低白蛋白血症（血清白蛋白<2.5克/分升）和水肿的肾脏疾病。

低白蛋白血症患者相对（白蛋白水平正常的患者）会出现对传统利尿治疗的抵抗。有建议对于显著低白蛋白血症（血清白蛋白＜2.5克/分升）患者，在利尿剂中加用白蛋白可能改善利尿作用并更好的控制水肿（级别：2C）。该方法建议呋塞米-白蛋白联合应用（40-80毫克 6.25-12.5克）。这种干预方式改善了袢利尿剂的药代动力学改变并有利于液体从第三间隙到血管内的转移。

相反，同单独应用呋塞米相比，在轻度低白蛋白血症或正常白蛋白水平下应用白蛋白对钠排泄和利尿没有净影响。然而一些研究表明，如果有包括水肿改善不佳或其他液体超负荷的证据等利尿剂抵抗的证据，尽管（已经应用）呋塞米的最大剂量（240毫克/次或600毫克/天），仍可以通过加用噻嗪类利尿剂口服或在静脉推注利尿剂前使用高渗白蛋白进行治疗。

白蛋白在肝脏疾病中的应用

因肝细胞的白蛋白合成功能障碍和钠水潴留对血管内白蛋白的稀释作用，低白蛋白血症通常发生在晚期肝病患者中。在这些患者中应用白蛋白的益处同样是通过液体复苏和改善袢利尿剂的药代动力学、提高胶体渗透压、减少水肿来实现的。但考虑到其重要性，该主题已在单独的部分中进行综述。I型肝肾综合征（HRS）、HRS诱发自发性细菌性腹膜炎（SBP）和腹腔穿刺（原文如此）是已确认且可接受的白蛋白在肝脏疾病中的应用指征。

也有一些研究对白蛋白在改善严重低钠血症、晚期肝硬化、肝性脑病、肝硬化患者的严重肌痉挛或心肌病和慢性和急性肝功能衰竭中的作用进行了评估。但数据仍然有限，需要更多的证据。

肝肾综合征

HRS被定义为急性或慢性肝病患者在没有任何其他诱因的情况下发生AKI。Ⅰ型HRS的定义为血清肌酐在2周内升高至少2倍，高于2.5毫克/分升。缓慢进展的则被归为HRSⅡ型。

有证据表明，缩血管药物联合高渗白蛋白在Ⅰ型HRS治疗中具有一定的效果（级别：1B）。以1克/公斤体重（最大100克/天）至少2天，随后的几天中每天25到50克的剂量应用25%白蛋白，直至获得足够的血管内容量并且血管活性药物停止达到14天。Nadim等在2016年发表的文献中对白蛋白的停止时间进行了讨论，结果如下：（1）治疗3天后血清肌酐恢复至或接近基线或不再继续下降；（2）患者在接受治疗7天后对升压药物和白蛋白没有反应；（3）开始透析；（4）血清白蛋白＞3克/分升。

自发性细菌性腹膜炎

SBP 是没有任何腹腔内手术可对来源进行处理的腹水的细菌感染。SBP可发生于心力衰竭、肾病综合征和恶性肿瘤患者中，尤其可能发生在罹患肝硬化和腹水的个体中。SBP的临床表现包括发热、腹痛、意识状态改变、多形核白细胞技术＞250个细胞/立方毫米以及实验室检查腹水培养阳性。

SBP患者由于肾素-血管紧张素系统激活和有效动脉容量下降而更容易发生肾功能衰竭。30-40%的SBP患者发生AKI。应用白蛋白进行扩容可降低此类患者肾衰竭和死亡的风险。因此，对于胆红素＞4毫克/分升，血尿素氮＞30毫克/分升或血清肌酐＞1毫克/分升的高危患者，推荐应用白蛋白预防HRS（级别：1A）。对于此类患者，在诊断SBP后6小时内按照1.5克/公斤体重（最大100克/天），在第三天以1克/公斤体重（最大100克/天）的剂量应用25%白蛋白。

穿刺术

如“严重和难治性水肿”一节中所述，在利尿剂耐药腹水的初始治疗中，可考虑在患者存在低白蛋白血症（血清白蛋白≤2.5克/分升）的情况下应用白蛋白（级别：2C）。这种干预措施改善了呋塞米的药代动力学改变，并有利于液体从腹膜腔到血管内的转移。

白蛋白也被认为是腹腔穿刺术后顽固性腹水的二次治疗也是白蛋白的使用指征。腹腔穿刺的目的在于治疗对利尿剂（呋塞米联合螺内酯）初始治疗无反应的难治性腹水。然而，肝硬化并张力性腹水患者在腹腔穿刺大量引流腹水后会出现循环功能障碍，及所谓的腹腔穿刺诱导的循环功能障碍。这种循环功能障碍会导致腹水的快速重新聚集、HRS、稀释性低钠血症和生存率下降。

输注白蛋白可减少腹腔穿刺后循环功能障碍的发生。大多数指南推荐只有腹腔穿刺大量引流腹水（超过5升）才需要补充白蛋白（每升腹水补充6-8克）,以有效防止术后出现低血容量（级别：1B）。但是，最近欧洲肝脏研究协会实践指南建议对于罹患AKI和张力性腹水的患者，即使在腹腔穿刺引流腹水量低于5升，也应在引流术后应用白蛋白（级别：2C）。原因在于尚未对替代性扩容药物而非白蛋白用于预防腹腔穿刺引流引起的循环功能障碍进行充分研究。

严重低钠血症

高容量性低钠血症常见于因晚期肝硬化和门静脉高压出现张力性腹水的患者中。一些研究显示了输注白蛋白有利于纠正此类患者的低钠血症。因此，建议输注白蛋白，同时限制液体和停止利尿剂来治疗严重低钠血症（血清Na＜120毫摩尔/升）（级别：2C）

晚期肝硬化

一些研究表明，晚期肝硬化患者需要高剂量的白蛋白以使血清白蛋白水平达到4克/分升。但是，在最近的一项研究中，白蛋白输注（中位数为20克/患者或将白蛋白增加至≥3克/分升）并没有改善接受治疗的777名肝硬化患者感染、肾功能障碍或死亡的风险。另一方面，住院和门诊患者长期应用白蛋白的结果各不相同。最近，有证据显示，晚期肝硬化患者长期应用白蛋白可以提高生存率、减少并发症、降低治疗腹水的难度并减少（患者对）住院治疗（的需求）。因需要有关最佳剂量和给药间隔的完成信息，并明确那些患者会主要从长期应用白蛋白中受益，大多数指南仍然没有为白蛋白在肝硬化中的应用指征做出推荐意见。希望目前正在进行的PRECIOSA研究（NCT03451292）能够提供有关此问题更明确的数据。同时，对于肝硬化且血清白蛋白<3克/分升的患者，可以考虑每周给予白蛋白（级别：2C ）。

肝性脑病

肝性脑病是一种与肝功能及（体内）氨水平升高相关的可逆性神经精神功能障碍。一些临床研究显示了白蛋白在肝性脑病治疗中的有益作用。此外，最近的Meta分析结果显示，输注白蛋白可改善肝性脑病、降低死亡率。但是，现有的白蛋白应用于肝性脑病治疗的证据质量可能会受到研究设计一致性和结果评估主观性的影响。最近，一线有关白蛋白在肝硬化并发症中应用的国际立场声明建议白蛋白可用于显性肝性脑病，特别是肝硬化且血清白蛋白≤3克/分升的患者的治疗中（级别：2C）。

讨论

白蛋白具有包括维持血管内和血管外腔室胶体渗透压、内源性激素和离子及外源性药物的载体、氧自由基清除剂和凝血介质在内的多种功能。但是，除了在适应症方面存在的争议，白蛋白昂贵的价格和有限的可及性使其在大多数医院的应用都是个具有挑战性的问题。因此，避免在不合适的指征中应用白蛋白，以确保白蛋白在以循证医学证据为基础的指征中的应用至关重要。尽管在这一领域有不同的指南，但在未经批准的指征中应用白蛋白仍然是医院需要面对的问题之一。

例如，在许多情况下，在没有其他任何合理指征的情况下，白蛋白被不恰当地用于纠正低白蛋白血症。然而，低白蛋白血症是许多炎症性疾病的常见表现且通常只是不良预后的生物标志物而非主要的病理生理学问题。白蛋白实际上是一种负性急性期反应物质，这意味着急性炎症反应降低白蛋白在肝脏内的合成。低白蛋白血症的治疗基础应该是纠正其根本原因而非输注白蛋白。因对并发症发生率、预后和住院时间没有积极影响，不鼓励将白蛋白作为营养支持的手段和蛋白质来源进行应用。因此，将白蛋白作为营养不良人群的蛋白质来源的价值十分有限。推荐这类患者应用肽类制剂进行肠内营养或在某些情况下应用全肠外营养。此外，由于白蛋白与胆红素结合，人们猜想额外给予白蛋白可能降低罹患溶血性疾病新生儿的血清胆红素浓度。然而，最近的一项随机临床研究结果显示，在健康的晚期早产和足月非溶血性高胆红素血症新生儿中，换血治疗前应用生理盐水，在减少换血治疗后光照治疗时间或胆红素清除效率方面不劣于高渗白蛋白（1克/公斤体重）。在Crigler-Najjar综合征患儿中，如果持续的高胆红素血症对持续强化光疗没有反应，则应输注白蛋白（1-2克/公斤体重）。

血容量正常的低白蛋白血症患者没有需要输注白蛋白的指征。在低白蛋白血症中，间质中白蛋白的浓度也出现降低，因此胶体渗透压的压力梯度得以维持。因没有观察到明显优于晶体，白蛋白用于液体复苏和扩容的所有适应症包括低血容量性休克、脓毒症和感染性休克、严重烧伤、TEN、透析中低血压、OHSS、大手术、血浆置换、脑损伤和ECMO的证据质量为低至中等，弱推荐。

当观察到（患者）对晶体和升压药物反应不足时，白蛋白可被作为晶体的二线或辅助药物进行应用。白蛋白输注在急性呼吸窘迫综合征和严重难治性水肿的治疗中也具有相同的证据质量和推荐。然而，短时间内应用高剂量白蛋白本身可能由于循环血容量过度升高而引起肺水肿。肝硬化患者输注白蛋白可能与肺部并发症和水肿发生率增加相关，因此肝硬化患者应谨慎应用白蛋白。此外，两项在慢性和急性心力衰竭患者中进行的队列研究结果显示，应用白蛋白不仅不能改善，甚至可能增加患者的发病率和死亡率。另一项在心力衰竭患者中进行的研究表明，白蛋白不能改善呋塞米的利尿作用，甚至可引起高血压、呼吸窘迫和肾病。另一方面，一项纳入了4例应用白蛋白改善泮利尿剂利尿作用的心力衰竭患者的病例系列中显示，应用白蛋白降低了ICU停留时间和30天的再入院率。另一项小型研究的结果显示，在血清白蛋白＜2.5克/分升的心衰患者中应用白蛋白使患者的白蛋白水平达到至少3克/分升，可改善患者的心力衰竭功能分级和射血分数。总之，白蛋白在心力衰竭患者中的应用需要更多的证据。

白蛋白在肝脏疾病中的应用已被作为一种治疗性干预措施得到广泛研究。白蛋白应用于HRS-Ⅰ型、SBP和大量引流腹水（大于5升）患者的证据质量为中到高质量，推荐级别为强烈推荐。但腹腔穿刺引流量小于5L，肝硬化伴严重低钠血症（血清Na＜120 毫摩尔/升）和晚期肝硬化患者长期输注白蛋白的证据质量为低至中等，推荐等级为弱推荐。因为没有观察到对发病率和生存率的显著影响，除SBP外，肝硬化患者的腹膜外感染不是白蛋白应用的合适指征。

结论

在本综述中，我们试图通过明确每种情况的推荐等级和证据来明确白蛋白的合理和潜在应用指征（图2）。肝硬化并发症是白蛋白应用的最具证据基础的适应症。液体复苏或严重和难治性水肿的治疗，特别是低白蛋白血症和其他治疗无效的患者，是白蛋白应用的的另一个指征。

在医院实施这一循证指南可以有效减少白蛋白的不合理应用，并在白蛋白短缺的情况下评估哪些患者可以优先应用白蛋白。临床药师对这些指南在医院的制定和实施的进行监督可能有助于合理化白蛋白的应用模式。