多巴胺昨日在美国医学会上看见一条信息，说根据《柳叶刀神经病学》的一项研究显示，从1990 年至 2021 年间，全球中风情况在大幅增加。其中，2021年，就有近1200万人新发中风事件。而且中风相关死亡人数升至700万以上，自1990年以来增加了44%。
回到现实工作中，无论是急性缺血性脑卒中还是自发性出血性脑卒中，都确实是越来越多。而导致这种情况，可能和老龄化、肥胖、高脂血症、高血压、高压力等有关，也可能和就医方便、检查检测手段提高有关。
比如前日，多巴胺在急诊抢救室里上班，便接连二三接诊了五六位急性脑卒中患者，其中有脑梗死，也有脑栓塞，也有蛛网膜下腔出血。
其中有一位和我同龄的男性患者，因为“头痛头昏一日”来到医院，做了头颅CT提示为蛛网膜下腔出血，CTA检查提示为动脉瘤。
该患者的病史简单，患有高血压四年，却从不监测，也从不用药。原因是因为患者平日里没有什么明显症状，而且总是幻想通过体育锻炼能够控制血压。
却不知，病魔正在一步步侵蚀自己年轻的身体。
说起蛛网膜下腔出血，我又想到了自己前几天看见的一篇文章。刚才又找了出来，这篇来自欧洲心脏杂志的文章里分享了一个真实的病案。
说是一位五十岁的女性，因为突发昏迷被送进了医院。和我们一样，面对这样的病人，肯定是要第一步就做心电图，查末梢血糖，查心肌酶、动脉血气等。
结果第一时间做了心电图就发现了问题，患者心电图的V2 至 V6 导联、I 和 aVL 导联 ST 抬高，看上去就是一个ST段太高的急性心肌梗死。最要命的是，肌钙蛋白明显升高，最要命的是心脏超声也有异常：前壁运动功能减退和射血分数严重降低。
如果换做是你，在面对这样的患者和这样的检查结果时，要不要考虑急性心肌梗死？如果不考虑急性心肌梗死的话，估计要被喷死，简直误人性命。
可事情往往没有这么简单。
由于患者长时间处于昏迷状态，所以做了头颅CT检查。结果，发现患者为蛛网膜下腔出血，而且几乎整个脑室系统、基底池和蛛网膜下腔里都是血。
最后，这个五十岁的女性患者还是死亡了。在尸体解剖中，并没有发现冠脉存在任何问题。
所以，这个病例提醒大家，对于那些看似是心肌梗死导致昏迷的患者，做一个头颅CT是很有必要的。
还有一个结局比较良好的病案。
2020年《Rom J Intern Med》上也发布了一篇类似的病案报道，在这篇文章中提到了这么一个事情。
一位六十岁的男性患者，因为胸痛、头痛，继而意识丧失被送进了医院。
来到医院后，医生同样第一时间就为患者做了心电图、心肌酶和心脏超声，结果心电图显示胸导联 ST 段抬高，超声提示相应区域室壁运动异常，心肌酶肌钙蛋白水平动态升高，这些完全支持急性心肌梗死的诊断。
但是，不知出于何种原因，这个患者并没有被第一时间安排头颅CT检查，而是被做了冠脉介入治疗。
可是冠脉造影却发现患者的冠脉并没有任何问题，于是又折回头做了头颅CT，结果发现蛛网膜下腔出血。
幸运的是，这个患者最后活了过来，而且效果还不错。
为什么这些蛛网膜下腔出血患者会出现这种心电图改变，甚至被误诊为急性心肌梗死？这是因为蛛网膜下腔出血后患者容易出现神经源性应激性心肌病。
在蛛网膜下腔出血患者中，有一部患者会被误认为“急性心肌梗死”，而最后冠脉检查却又发现患者冠脉并无异常。这其实是神经源性应激性心脏病，更准确的说，应该是“neurogenic stunned myocardium”也就是“神经源性心肌顿抑”。
神经源性心肌顿抑会有着典型的三联征，即：短暂性左心室功能障碍、心电图改变和心肌酶升高。前面分享的两个病例都有这种现象。
到底是什么原因让蛛网膜下腔出血患者发病后又出现神经源性心肌顿抑并不是特别清楚，但有一点是肯定的，那就是如果蛛网膜下腔出血患者发病后出现神经源性心肌顿抑，往往提示着患者可能并不会有太好的治疗结局。
因为这样的患者除了蛛网膜下腔出血之外，还可能会出现恶性心律失常、心源性休克、肺水肿等并发症。
神经源性心肌顿抑的病理生理机制不仅没有搞清楚（虽然有人提出儿茶酚胺的激增可能是主要原因），而且也没有统一的诊断标准，甚至很多人根本不知道它的存在。
总而言之，两句话：
1、对于那些昏迷的“急性心肌梗死”患者，应该做一个头颅CT。
2、对于那些“蛛网膜下腔出血”患者，如果心电图出现心肌梗死表现，要考虑到神经源性心肌顿抑。
