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为了响应国务院发布的《“健康中国2030”规划纲要》政策，中国老年学和老年医学学会发起了“老年心血管健康行动之老年心血管健康科普与人才培养（2021-2025年）”项目，项目将共同探讨老年人群心血管疾病防治的最新研究进展。2024年11月20日，主题为“老年人群抗凝治疗策略”的学术研讨会在北京顺利举办，本次会议由北京大学第一医院刘梅林教授和首都医科大学附属北京安贞医院史冬梅教授主持，北京大学第三医院李蕾教授和首都医科大学附属北京友谊医院邢云利教授主讲，并邀请首都医科大学附属北京朝阳医院张建军教授、首都医科大学附属北京安贞医院熊然教授、中国医学科学院阜外医院俞梦越教授、中日友好医院郑霄云教授、北京大学人民医院郭远教授、中国医学科学院北京协和医院曲璇教授、北京航天总医院高永红教授、航天中心医院万志荣教授、北京大学第三医院傅瑜教授、北京市石景山医院贾伟华教授参与讨论，聚焦2024年欧洲心脏病学年会（ESC 2024）最新发布的多项指南及EPIC-CAD研究，结合临床实践，共同探讨老年房颤患者的诊疗及综合管理策略。李蕾教授：从最新研究进展探讨老年房颤合并冠心病的抗栓治疗
流行病学数据显示，老年房颤患者合并冠心病的比例约为23%-36%，且房颤使心肌梗死风险升高70%，在老年冠心病患者中，合并房颤的比例约为22%-27%，其中心肌梗死患者的新发房颤风险升高60%-77%。研究发现，老年房颤患者合并冠心病时，全因死亡、所有住院、CVD相关住院、ACS/冠脉血运重建及CRNMB等事件率均显著升高。此外，无论是急性还是慢性冠脉综合征，房颤合并冠心病患者的临床整体预后均较差。房颤合并冠心病患者的最佳抗栓治疗选择面临挑战，《2020 ESC/EACTS房颤诊断和管理指南》相比《2016年欧洲房颤管理指南》，三联和双联抗栓疗程呈缩短趋势。《2024 ESC/EACTS房颤管理指南》推荐房颤合并ACS/CCS患者PCI后三联抗栓疗程≤1周，并且明确列出ACS/CCS患者高缺血风险患者分类，推荐三联抗栓疗程≤1个月。《2024 ESC CCS管理指南》推荐有OAC长期适应证的CCS患者终身单用房颤治疗剂量VKA或优选DOAC单用，对于有OAC适应证的CCS患者在非复杂PCI后，新增推荐OAC单用进行长期抗栓治疗。2023《心房颤动诊断和治疗中国指南》中对于房颤合并冠心病抗栓治疗同样提出了清晰的推荐（图1）。![]()
图1. 2023《心房颤动诊断和治疗中国指南》中房颤合并冠心病的抗栓治疗推荐概览指南推荐更替的依据大多来源于临床数据或大规模的研究结果，ESC 2024上发布的EPIC-CAD研究旨在高危房颤合并稳定性CAD患者中比较艾多沙班单药治疗和双联抗栓的有效性和安全性的研究，区别于新药物方案常见的等效性或非劣效性研究，EPIC-CAD研究一开始即期望得出优效性结果。研究的主要终点为随机化后1年时的净临床不良事件（复合终点：全因死亡、卒中、体循环栓塞、心肌梗死、计划外紧急血运重建、大出血和临床相关非大出血）。结果显示，与双联抗栓相比，艾多沙班单药使净临床不良事件风险显著降低56%（P＜0.001，图2），主要缺血事件发生风险相当，而大出血或CRNMB风险降低66%，与此同时，艾多沙班在不同亚组中的表现均优于双联抗栓或与其相当，为艾多沙班单药治疗的临床应用提供了更多支持。![]()
在讨论环节，多位专家围绕房颤合并冠心病的抗栓治疗策略展开了交流与分享。与会专家普遍认为，三联抗栓疗法的使用时间应予以限制，因其潜在的出血风险较高。相对而言二联治疗持续时间较长，继而则可考虑单用OAC治疗。在患有房颤及冠心病的老年患者中，艾多沙班因其良好的疗效与安全性被广泛认可作为首选抗凝药物。另外，制定治疗方案时需充分考虑患者的合并症、肾功能、体重及潜在的药物相互作用等，在治疗策略上应强调个体化，并且出血风险的持续监测也同样重要，出血风险与抗凝效果的平衡是房颤合并冠心病抗栓治疗的关键。
邢云利教授：解析《ESC 2024房颤管理指南》探讨老年房颤综合管理
最新版ESC房颤管理指南特别强调了综合管理的理念，提出59条最新推荐以及13条重要修订，在原有的“ABC”管理路径上新增动态评估版块，整合为“AF-CARE”管理路径。在合并症和危险因素管理部分，新指南主要介绍了高血压、心力衰竭、糖尿病、肥胖、睡眠呼吸暂停以及运动能力和酒精摄入共七个因素对房颤的影响。在预防卒中和血栓栓塞方面，首先应考虑风险评估，新指南提出CHA2DS2-VA评分，去除既往常用CHA2DS2-VASc评分中的性别因素，但仍保留2项年龄相关的评分（图3）；对于年龄≥75岁、正在接受临床稳定的治疗性VKA、多药联合治疗的患者，新指南则建议考虑维持VKA治疗，而不是改用DOAC，以预防过度的出血风险，这一推荐适用于特定条件下的老年患者，整体而言，老年房颤抗凝仍应遵循个体化治疗原则。在心率和节律控制方面，心率控制对于症状改善仍具有积极意义，而导管消融已成为阵发性房颤节律控制的首选治疗策略。在评估和动态再评估方面，新指南建议在首次就诊后6个月重新评估，然后至少每年进行一次评估，并提倡多学科团队协作。![]()
房颤患病率随年龄增长而增加，多项研究显示，中国NVAF患者以老年人居多，平均年龄＞65岁，而老年患者抗凝现状显示，老年房颤患者抗凝比例不足一半，85岁以上仅有26.4%，五分之一患者存在抗凝剂量不足的情况，使血栓事件和全因死亡分别增加5倍和2倍。因此，AF-CARE原则在老年房颤人群中显得更为重要，尤其是抗凝，抗凝治疗是降低老年房颤患者卒中、死亡风险的有效策略，同时老年患者需要进行老年综合评估，以筛查出衰弱等可能影响抗凝治疗的重要因素。DOAC药物Ⅲ期关键RCT研究对比显示，艾多沙班的ENGAGE AF-TIMI 48研究入组老年房颤患者最多（2.1万余例），且涵盖老年所有年龄层，多项研究证实其用于老年房颤抗凝的安全性和有效性，ELDERCARE-AF研究则是验证了艾多沙班15 mg在不适用标准剂量DOACs的≥80岁房颤患者中的有效性和安全性（图4），为其应用提供了有力的循证支持。![]()
在讨论环节，多位专家围绕老年房颤患者的抗凝策略展开了交流与分享。与会专家指出，对于老年房颤患者，需强调个体化治疗策略。近年来，随着新型口服抗凝药物如艾多沙班等的出现，抗凝管理的选择性和复杂性均有所提升。临床决策时应灵活运用老年综合评估工具，药物选择应基于个体的生存期评估和功能状态等。专家表示，整体治疗决策必须经过医生、患者及家属的共同沟通，以保证治疗的适宜性和安全性，充分的患者评估与多学科协作是抗凝疗效的重要保障。在未来的研究与实践中，应持续关注老年房颤患者的特殊需求与治疗挑战，以进一步优化临床管理策略。
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刘梅林教授：随着人口老龄化加剧，高龄、超高龄患者的管理变得愈发复杂，尤其是在抗凝药物的选择上，艾多沙班具有15 mg、30 mg、60 mg等多种剂量规格，用于老年房颤抗凝的循证充足，但仍需谨慎评估出血风险与抗凝疗效之间的平衡，进一步探索有效的抗凝监测指标或可为此提供助力。同时个体差异在临床中明确存在，多学科协作、合理监测、个体化治疗等将是提升老年患者生活质量的关键。
史冬梅教授：老年患者可能伴有多种疾病，治疗需求和优先级各不相同，联合用药时需考虑患者特征和药物剂量选择等个体化问题。在房颤合并冠心病患者的治疗中，应强调三联和双联抗栓疗程以及抗血小板、抗凝药物选择的重要性。期望未来有更多的机会与老年科、心血管科，甚至神经科、消化科等多学科医生共同交流，结合指南推荐和临床实践做更多更深入的讨论，相互促进，助力老年房颤管理水平的进一步提升。
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