2024年欧洲心脏病学会年会（ESC 2024）一系列的重要发布刷新医学前沿，房颤领域成果显著，涵盖指南更新、房颤筛查新技术应用、消融策略与个体化抗凝探索等广泛层面。2024年11月19日ESC热点研究交流会首站在武汉举办，由华中科技大学同济医学院附属同济医院王炎教授和武汉亚洲心脏病医院张劲林教授担任会议主席，中南大学湘雅三医院张志辉教授、华中科技大学附属同济医院秦瑾教授和武汉大学人民医院刘育教授担任讲者，武汉市第一医院贺立群教授与江汉大学附属医院邹勇教授担任讨论嘉宾，围绕房颤管理优化展开学术交流，共同为临床前瞻性问题献务实之策，强化房颤综合管理理念，推动诊疗决策路径的完善。
张志辉教授：立足循证，AF-CARE房颤综合管理开创新前景
近几年无论是国内还是国际都加快了对房颤指南的更新。ESC房颤指南由2020年版更新至2024年版，首要值得关注的是综合管理路径AF-CARE的提出（图1）。不同于原来ABC路径以“A：预防卒中的抗凝治疗”为先，本版指南将“C：合并症及危险因素管理”赋予首要地位[1]。房颤是一种增龄性疾病，老年患者并发高血压、糖尿病、心衰等情况普遍，亟需临床医生及患者共同重视。从另一角度解读，对C的前置是对当前医学实践抗凝治疗成效的肯定。以我国为例，得益于房颤中心建设工作的持续推进和直接口服抗凝药物（DOACs）的普遍可及，房颤住院患者的抗凝率实现快速增长，势必带来房颤相关卒中事件的降低。AF-CARE路径的R指通过室率与节律控制减轻房颤症状，E指动态评估与定期复查，与C和A部分共同构成以房颤患者为中心综合管理的四大支柱。
新指南还调整了对栓塞风险和出血风险的评估建议。去除栓塞风险评分中的性别要素，因为新增的真实世界证据提示“女性”只是依赖年龄的卒中风险修正因素。指南建议（I/C），将CHA2DS2-VA≥2分作为房颤患者开始口服抗凝治疗的决策性指标，即使CHA2DS2-VA=1分，仍应考虑（Ⅱa/C）开始抗凝治疗。新指南延续DOACs作为房颤抗凝优选，针对抗凝实践存在的用药剂量不规范现象，尤其是抗凝剂量不足，给出Ⅲ/B级警示性建议。在出血风险评估方面，新指南摒弃HAS-BLED评分，避免基于该评分升高作出停止抗凝的决策，改为强调可纠正出血风险因素的评估与管理。
导管消融作为医患共同决策下减少房颤症状、复发和进展的一线选择，在阵发性房颤患者中获I/A级推荐，在持续性房颤患者中获Ⅱb/C级推荐。对于接受导管消融的患者，新指南（I/A）建议给予不间断口服抗凝治疗，以预防围术期缺血性卒中和血栓。日本前瞻性、多中心、单臂干预研究KYU-RABLE呈现了513例房颤消融患者围术期接受艾多沙班60 mg/30 mg不间断抗凝的有效性和安全性，其中艾多沙班治疗时段为术前至少4周，仅手术当天延迟，术后第1天恢复抗凝后治疗4周±7天[2]。研究结果发现，从术前末次给药到开始消融的时间内，尽管艾多沙班的血药浓度随时间显著降低，但凝血指标无显著性变化且维持在正常范围内（D-二聚体<1.0 μg/ml），提示手术当天延迟给药的可行性（图2）。更重要的是，艾多沙班围术期抗凝的临床事件率非常低，血栓栓塞及全因死亡均为0%，心血管事件0.2%，大出血0.2%。
图2. KYU-RABLE研究：房颤消融患者围术期应用艾多沙班不间断抗凝
秦瑾教授：追踪热点，贯穿房颤筛查、消融及抗凝等关键链条
图3. EQUAL研究：基于智能腕表的房颤筛查结果
减少术后房颤复发是优化消融策略的首要目标。一项系统性综述得出结论，消融术后1年房颤复发率与确诊至消融的间隔时间（DAT）呈正比增加趋势（R²=0.9983），让早期消融治疗的益处得以量化呈现[5]。在房颤抗凝药物探索方面，在研药物XIa因子抑制剂Asundexian的3期临床试验（OCEANIC-AF）已被宣告提前终止，原因是其治疗组的卒中/SE事件率比对照阿哌沙班组升高近3倍（HR 3.79，95% CI 2.46-5.83）[6]。这也让我们更加珍视当前DOACs的广泛应用与规范性应用。
ETNA-AF研究系列是艾多沙班常规临床实践房颤抗凝的前瞻性、非干预性的长期疗效和安全性大样本研究，在全球十余个国家/地区开展，共纳入约3.4万例患者，其中东亚患者占51%。ETNA-AF China研究1年随访数据包括来自中国大陆89家医学中心的4,883例患者，缺血性卒中、大出血、胃肠道出血及全因死亡的年化事件率均低于3期临床数据，也低于ETNA-AF Global数据，为中国房颤患者应用艾多沙班抗凝实践更增信心[7-9]。此外，无论患者基线时出血风险高低，（图4）均以艾多沙班60 mg治疗组（相比30 mg剂量）的全因死亡风险显著降低约60%，净临床结局事件（缺血性卒中/SE、大出血或全因死亡）风险降低约50%，出血类、卒中类事件风险在两个剂量组间保持相当[10]。ETNA-AF Europe研究4年随访虚弱房颤患者（n=1,786）的分析揭示，不符合说明书减低或过量应用抗凝药物显著增加全因死亡风险或有损预防卒中/SEE的有效性，并不会带来不良事件风险控制方面的额外增益[11]。两项结果从不同层面强调规范化应用抗凝剂量的重要性，严格避免抗凝剂量不足或过量。
图4. ETNA-AF-China研究 1年随访：患者出血风险与艾多沙班抗凝剂量的交叉影响
刘育教授：聚焦前沿，探究不同特征房颤患者的管理策略
无论是房颤的综合管理，还是全程管理，归根结底都是为落实“以患者为中心”的管理理念，这一理念还体现于不同特征患者的个体化治疗。韩国开展的多中心、开放标签、随机对照临床试验EPIC-CAD纳入1,040例卒中风险评分≥2的房颤伴稳定性冠心病患者，以12个月累积净临床不良事件（包括全因死亡、卒中/SE、心梗、计划外紧急血运重建、大出血和临床相关非大出血[CRNMB]）为主要复合终点（图5），相比双联抗栓（艾多沙班+阿司匹林或P2Y12抑制剂），艾多沙班单药治疗显著降低56%（6.8% vs. 16.2%，HR 0.44，P<0.001），主要缺血事件风险和死亡风险无明显增加，且大幅降低大出血/CRNMB风险（4.7% vs. 14.2%，HR 0.34）[12]。目前多项指南已将DOACs单药纳入房颤合并冠心病患者的长期治疗框架，亟需临床实践关注[13]。EPIC-CAD研究为艾多沙班单药在房颤合并稳定性冠心病患者中的应用提供了进一步的证据。
图5. EPIC-CAD研究的主要复合终点结果
本部分解读的研究还涉及房颤合并心衰、肾功能不全或极端体重的患者。随机化对照试验CASTLE-HTx以194例房颤合并终末期心衰患者的2年随访数据证实，相比最佳药物治疗，房颤消融治疗组对应显著更低的主要复合终点事件风险（HR 0.33，P<0.001）、死亡风险（HR 0.42，P=0.009）及房颤负担（-24.8%，P<0.001）[14]。英国前瞻性GLORIA-AF III期注册研究的分析表明，在肌酐清除率（CrCl）<80 ml/min的房颤抗凝患者中，CrCl升高与全因死亡、心血管死亡或复合终点事件（包括全因死亡、血栓栓塞和大出血）风险的降低相关；对肾功能正常或受损的房颤患者，与VKA相比，使用DOACs与较好预后相关（图6）[15]。
图6. GLORIA-AF注册研究：肾功能对房颤抗凝患者临床结局的影响
ETNA-AF Global研究的2年随访数据包括26,805例接受艾多沙班治疗的房颤患者，事后分析了不同体重分组间的临床结局差异性，≤60 kg患者组的任何卒中或SE、缺血性卒中、全因死亡、大出血和大出血或CRNMB事件的年化发生率最高，60-80 kg患者组的年化全因死亡率最低，>100 kg患者中，任何卒中或SE、大出血、大出血或CRNMB事件的年化发生率最低，提示不同体重亚组患者临床事件发生率各不相同，尤其需要考虑低体重的临床意义[16]。ETNA-AF-Europe研究的4年随访数据包含13,164例接受艾多沙班治疗的房颤患者，依体重指数（BMI）的三分位（高/中/低）分层患者具有相似的血栓栓塞事件率，且低于3期临床试验中艾多沙班60/30 mg治疗组的栓塞事件率1.57%，但以低三位数患者组偏高；说明艾多沙班在常规抗凝实践中具有可信赖的有效性，临床上需更加关注低BMI房颤抗凝患者的风险监测与管理[8,17]。
讨论环节：扎根房颤临床实践，孜孜求真
贺立群教授：2024版ESC房颤指南更加强调对患者合并症、危险因素的管理，相对于成熟应用的消融及DOACs抗凝治疗，临床医生与患者将朝向一个更广的范畴，这可能也是国内医疗模式尚未做好充分准备的范畴。当前基于单导联ECG的房颤筛查仍存在一些弊端，随着网络电子产品的普及，可监测健康信息的智能腕表能在门诊患者管理中起到辅助作用，操作简单容易为患者接受。未来此类电子健康产品应该会更多样化、更便利与可靠。
会议总结
参考文献：
