![]()
为了响应国务院发布的《“健康中国2030”规划纲要》政策，中国老年学和老年医学学会发起了“老年心血管健康行动之老年心血管健康科普与人才培养（2021-2025年）”项目，项目将共同探讨老年人群心血管疾病防治的最新研究进展。2024年11月19日，主题为“老年房颤患者血栓管理”的学术研讨会在线上顺利举办。本次会议由大连医科大学附属第一医院姜一农教授和上海交通大学医学院附属第一人民医院杨文艺教授主持，广东省人民医院薛玉梅教授和中国医学科学院阜外医院吴灵敏教授主讲，并邀请首都医科大学附属北京积水潭医院田巍教授、中南大学湘雅二医院张湘瑜教授、南京大学医学院附属鼓楼医院邹德玲教授、上海市第八人民医院陈锐教授、南京大学医学院附属鼓楼医院张伟教授参与讨论。聚焦老年房颤患者，着眼于2024 ESC大会最新发布的指南和研究，共同探讨老年房颤临床综合管理策略。薛玉梅教授：解析《ESC 2024房颤管理指南》，探讨老年房颤综合管理
新发布的ESC房颤管理指南提出了许多新观点，将上一版的“ABC”路径进一步细化为“AF-CRAE”路径，旨在加强房颤综合管理理念，主要包括：1.合并症和危险因素管理；2.卒中和血栓栓塞预防，指南提出CHA2DS2-VA评分，去除其中的性别因素，在出血风险评估方面，指南强调评估和管理可纠正的出血危险因素；3.心率和节律控制，指南肯定了症状控制的积极意义，但需要强调的是，导管消融的目标并不是停止口服抗凝，围术期抗凝仍是临床关注重点；4.动态评估，指南首次增设这一版块，强调应定期评估，建议在首次就诊后6个月重新评估，然后至少每年一次或根据临床需要进行评估。老年人是房颤主体人群，综合管理可参照AF-CARE原则（图1）。![]()
首先，老年患者合并疾病多、多重用药常见、虚弱、跌倒风险高，应重视合并症管理。其次，抗凝治疗是降低老年房颤患者卒中、死亡风险的有效策略，老年患者抗凝需兼顾血栓栓塞和出血风险平衡，DOAC克服了华法林的固有局限，更加安全便捷。从DOAC药物Ⅲ期关键RCT研究中的老年房颤患者比例来看，艾多沙班的ENGAGE AF-TIMI 48研究入组老年房颤患者最多，达2.1万余例，且覆盖65~74岁、≥75岁、≥80岁、≥85岁等不同老年年龄层，对于老年房颤抗凝的探索更为全面和深入，其有效性和安全性也在ENGAGE老年亚组、ELDERCARE-AF、Delphi等多项研究中得以验证。第三，老年房颤患者应通过心率和节律控制来降低房颤负荷，改善临床症状。最后，动态评估对于老年患者至关重要，通过评估可及时发现潜在的危险因素，改善患者预后。吴灵敏教授：从最新研究进展探讨老年房颤合并冠心病的抗栓治疗
老年人群中，房颤合并冠心病临床常见，年龄越大，二者合并发生的概率越高。与未合并冠心病相比，老年房颤合并冠心病患者的不良事件风险显著升高，与无房颤相比，合并房颤同样显著增加老年ACS/CCS患者不良事件风险。房颤合并冠心病患者的最佳抗栓策略面临挑战，本质在于如何权衡出血和缺血风险，指南推荐演变提示三联和两联抗栓疗程呈缩短趋势，指南指导的必要性毋庸置疑，但临床诊疗同样应遵循个体化原则，临床医生实践时应结合患者特征充分考虑。ESC 2024大会上发布了《2024 ESC/EACTS房颤管理指南》和《2024 ESC 慢性冠脉综合征管理指南》，两项指南均涉及房颤合并冠心病患者抗栓治疗最新推荐，其中《2024 ESC 慢性冠脉综合征管理指南》推荐简化，建议有口服抗凝治疗适应证的CCS患者长期抗栓治疗优选DOAC单用；对有OAC适应证的CCS患者在非复杂PCI后，新增推荐OAC单用进行长期抗栓治疗。
EPIC-CAD研究是一项研究者发起、多中心、开放标签、优效性试验，旨在高危房颤合并稳定性CAD患者中比较艾多沙班单药治疗和双联抗栓的有效性和安全性。研究共纳入1040例患者，随机分至艾多沙班单药治疗组（n=524）和双联抗栓治疗组（n=516）。结果证实，艾多沙班单药较双联抗栓显著降低净临床不良事件风险56%，且主要缺血性事件与双联抗栓相当，同时可显著降低大出血或CRNMB风险66%（图2）。EPIC-CAD是一项高质量临床研究，相信将为未来指南推荐提供重要支持。
![]()
田巍教授：关于抗凝治疗，有以下几点体会：首先，抗凝起始时间需协调不同专科需求，确保在安全前提下尽早启动抗凝；其次，在药物及剂量选择上，既往更倾向于低分子肝素，近年来艾多沙班已逐渐进入临床医生的视野；第三，需持续评估患者情况，以实现最佳风险平衡；最后，艾多沙班安全性良好，适用于高龄房颤患者，可进一步提升临床治疗获益。张湘瑜教授：老年人群中房颤发生率高，临床更倾向于使用NOAC，特别是艾多沙班等Xa因子抑制剂，因其在≥80岁及低体重患者中显示出良好的安全性和有效性。尽管高龄房颤患者出血风险增加，但不能限制抗凝，而是应加强监测。另外，对于合并冠心病的房颤患者，抗栓治疗需平衡风险，艾多沙班单药抗栓已获得循证支持，可为临床应用提供参考。邹德玲教授：在北方地区，冠心病和高血压的发病率较高，且常合并房颤，抗栓/抗凝治疗尤为重要。在NOAC抗凝应用中，患者或出于对出血风险的担忧而自行减药，导致栓塞事件风险上升，临床需采取积极的应对方案。艾多沙班作为常见抗凝药物，用于高龄患者的疗效和安全性已得到临床试验和临床实践的双重验证，是个体化抗凝的治疗优选。陈锐教授：新型口服抗凝药的问世极大地提高了患者对于抗凝药物的接受度，相比华法林，NOAC的使用率明显上升，尤其是艾多沙班，适用于合并不同特征的老年房颤患者。此外，房颤与冠心病常相互影响，艾多沙班在合并冠心病的房颤患者中显示出良好的缺血事件预防效果，合理抗凝可显著降低血栓风险，帮助患者实现更大获益。张伟教授：作为老年科的临床一线医生，我深感抗凝药物应用在老年患者中的重要性与复杂性，临床实践中应权衡抗凝带来的卒中与出血风险，遵循指南的同时也需结合患者特征进行个体化治疗，以提高治疗安全性。与此同时，应动态评估患者的用药情况，避免潜在的用药风险。艾多沙班用于老年房颤患者安全有效，并且其明确的剂量调整方案使得个体化治疗更加可行。姜一农教授：2024 ESC最新发布的房颤管理指南提出“AF-CARE”路径，其中的“C”即合并症和危险因素管理尤为关键，整体强调了综合管理的重要性。对于老年房颤患者，我们应采取个体化治疗策略，遵循指南更新建议，同时结合患者的具体状况合理选择抗凝药物，这是临床决策的关键所在。对于房颤合并冠心病的患者，EPIC-CAD研究为艾多沙班等DOAC单药抗栓治疗提供了最新的循证证据，是指南推荐的重要支持。
杨文艺教授：EPIC-CAD研究的结果提示，在高危房颤合并稳定性CAD患者中，与双联抗栓相比，艾多沙班单药治疗可显著降低主要终点风险，弥补了相关证据缺憾。另外，艾多沙班进行了多种剂量的探索，有60 mg、30 mg、15 mg等3种剂型，并具备明确的药物减量标准，适用范围更为广泛，临床医生在应用抗凝药物时需谨慎考虑，确保在标准及个体治疗方案下管理出血和栓塞风险，以达到更好的临床疗效，并降低不良事件的发生风险。
*本资料仅代表专家的个人学术观点及临床经验，仅供医疗卫生专业人士参考，请勿向非医疗卫生专业人士发放。
如发现文内有误请联系我们
