暨大九型九剑九选治疗体系 | 郑小飞教授：关节镜下距腓前韧带普通缝合修复与改良缝合增强修复治疗慢性踝关节不稳的疗效对比

1.1患者资料

2020年3月至2021年5月期间本研究共纳入暨南大学附属第一医院收治的105名CAI患者，其中52名采用普通缝合修复的患者作为普通缝合组，53名采用改良缝合增强修复的患者作为改良缝合组。由同一位高资历的骨科医生决定患者应当采取何种手术方案。应用倾向得分匹配(  propensity score matching，PSM) 并使用逻辑回归模型在基线水平上实现平衡。年龄、性别、术前美国骨科足踝学会(The American orthopedic foot& ankle society，AOFAS)评分、术前视觉模拟量表评分(visual analog scale，VAS) 和术前前抽屉试验评分为最终协变量。平衡组倾向得分匹配比为1∶1，卡尺宽度为0.05。本单中心、回顾性研究根据 《赫尔辛基宣言》相关规定，所有参与者的信息是在手术前获得书面知情同意后收集的并获得暨南大学附属第一医院伦理委员会批准(审批号: KYk -2022-005)。本研究病例纳入流程图见图1。

1．1．1纳入标准

①年龄不超过60岁 ; 

②既往无踝关节手术 史 ; 

③过去6个月内有CAI或踝关节扭伤病史，且恢复情况不佳者; 

④X 线片评估显示两踝关节之间的距骨倾斜角度差为10° 或绝对距骨倾斜角度差为15 ° 。

1．1．2排除标准

①骨关节炎或踝关节部位解剖畸形;

②存在有影响预后的疾病，如系统性疾病、神经肌肉疾病或肥胖等相关问题。

1．2 手术器械与操作步骤

1．2．1 手术器械

30°关节镜(Arthrex，28731BWA，4.0mm直径)、3.5mm 关节镜电动刨刀(Arthrex，28205AC) 、腰椎穿刺针 ( 浙江润强医疗器械股份有限公司，17G) 、抓线器 (强生，214626) 、空心穿刺针(浙江康德莱医疗器械股份有限公司，1.2mm×38 mm，TWSB)和标准关节镜器械 (Smith＆Nephew，Arthrex) 。韧带修复和改良缝合增强时需要使用2个无结锚钉(Pushlock，2.9mm×15mm，Arthrex) 和2号不可吸收的高抗拉高强度缝合线(Smith＆Nephew，Arthrex) 。

1．2．2  改良缝合增强修复手术步骤

将患者置于仰卧位，脊髓麻醉后，创建前内侧 (anteromedial，AM) 和前外侧(anterolateral，AL)路径。胫骨前腱(anterior tibial tendon，ATT)位于AM路径的内侧。在踝关节线处做一个大约10mm长的切口。AL路径位于第三腓肌(third peroneal muscle，TPM)的外侧，距关节线远端约5mm。辅助前外侧(accessory anterolateral，acAL) 路径向外踝腓骨尖端延伸，长度为15mm (图2A) 。

采用踝关节背屈和无牵拉关节镜技术。使用电动刨刀通过AL路径暴露ATFL腓骨附着体的足迹和前胫腓骨结合的远端束。与此同时，对ATFL的损伤程度及模型进行评估。然后，分离清理外侧沟。一旦明确ATFL的上束部分腓骨足印区损伤，就可以对ATFL残端进行修复(图2B)。

A: 前视图，①前内侧路径(AM) ，②前外侧路径(AL) ，③辅助前外侧路径(acAL) ; B : ATFL上肌束部分且近端分离。

图2：路径位置及ATFL损伤模型

首先，将No.2号不可吸收高抗拉高强度缝合线对折，穿刺入点在辅助前外侧入路下2cm 处，穿刺角度平行腓骨远端前下软骨面，并在穿过穿刺针之前插入ATFL(图3A、F)。然后用关节镜夹持器通过辅助路径抓住No．2号缝合线，将缝合线在ATFL内折叠成环(图3B、G)。用抓线器将缝合线末端通过辅助路径拉出环，将两根缝线拉至适当张开(图3C、H)。然后，在关节软骨边缘5mm处和胫腓骨前联合远端束下方5mm处对锚钉进行定位。在直接观察角度下，在ATFL附件上钻一个孔，相对于其纵轴的安全插入角为30°。然后将缝合线穿过锚钉，在锚钉植入前，调整好缝合线张力，背屈踝关节轻拍锚钉插入孔内(图3D、I)。锚钉植入后，将两根缝合线拉紧而不切断，使用抓线钳将缝线移至AL路径，距骨锚靠近距骨颈处放置。钻套通过acAL路径插入，并直接放置在距骨颈中心的ATFL距骨连接点的前面(图3E、J)。为了避免进入距骨下表面的关节间隙。钻头应从距骨的远端朝向近端。钻孔后，将缝合好的骨锚穿过acAL路径压入孔内。为防止过度紧绷，在植入距骨锚时，踝关节应处于中立位置。最后，切除缝合线多余部分。

A、F: 不可吸收高拉伸高强度缝合线通过穿刺引入器进入关节腔，从ATFL下肌束进入内侧。B、G: 在ATFL内部可见高抗拉高强度缝合环。C、H: 用抓线器将缝合线端穿过辅助路径并拉出环。拉紧两端缝线。D、I : 将无结锚钉置入ATFL腓骨的足迹区。E、J : 调整缝合线张力后，在ATFL距骨足迹区放置另一枚无结锚钉。a: ATFL的残余; t:距骨;f:腓骨。

1．2．3 改良增强缝合修复手术步骤

除了有限打开外侧关节囊并且将外侧复合体整体增强外，其他手术步骤与普通缝合增强修复方案相似。因此，穿刺针从外侧复合体的下方穿刺进入ATFL主、次束的内侧。

1．3术后临床疗效的评估

患者在术后1、3、6、12和24个月分别返回医院进行复查或随访，并记录最后一次随访的临床结果。

(1)AOFAS评分  该评分是用于评估足部和脚踝的功能状态的重要评分系统之一^［14］。它主要由3个分量表组成，分别是疼痛、功能和对齐状态^［15］。就评分体系来说，90～100分为“优秀”，80～90分为“良好”，60～80分为“尚可”，低于60分为“糟糕”^［16］。

(2)VAS评分  该评分是用于评估患者的疼痛状况的常用量表。它的评分范围为0～10分，得分越高疼痛越剧烈，0分表示无痛，10分表示剧烈疼痛^［17］。

(3)前抽屉试验  该试验是在影像学层面上评估患者踝关节状态的方法之一。它主要分为4个等级:0级(与对侧踝关节相比，平移小于5mm)、1级(平移5～10 mm)、2级(平移10~15mm)和3级(平移大于15mm)^［18］。

1．4 统计学分析

本研究采用SPSS 13软件和GraphPad Prism 8软件对数据进行处理。卡方检验用于分析术前和术后前抽屉试验的结果。数据表示为n(%)或(±s)。t检验用于比较年龄、随访时间、AOFAS评分和VAS评分的临床结果。P＜0.05被认为差异具有统计学意义。

本研究105名CAI患者中，有62名男性和43名女性(图3)。其中，52名患者接受了普通缝合修复术，包括男30名，女22名，随访时间(24.12±2.01)个月;53名患者接受了改良缝合增强修复治疗，包括男32名，女21名，随访时间(24.19±1.73)个月。经过PSM验证后，两治疗组具有可比性。两组患者的年龄、随访时间、术前AOFAS评分、术前VAS评分和术前前抽屉试验结果均无统计学差异(表1) 。

在AOFAS评分方面，改良缝合组为(84. 23± 9. 34)分，普通缝合组为(78.90±9.63)分，改良缝合组的术后评分显著高于普通缝合组(P=0.005，图4)。

1) P＜0. 01

图4 两组患者术后末次随访时AOFAS评分的小提琴图

关于术后VAS评分，改良缝合组为(1.49±0.58) 分，普通缝合组为(1.46±0.58)分，两组之间没有统计学显著差异(P=0.797，表2) 。

关于术后前抽屉试验，两治疗组之间无显著的统计学差异(P=0.488)。改良缝合组中有50例(94.3%)患者出现1级松弛，3例(5.7%)患者出现2级松弛;与此同时，普通缝合组有47例(90.4% )患者出现1级松弛，5例(9. 6%)患者出现2级松弛(表2)。

截至目前，许多研究人员已经探索出多种手术方案用于治疗 CAI，如Chrisman-Snook手术^［10］被称为治疗慢性踝关节外侧不稳的金标准Broström-Gould^［11］、改良Brostróm手术^［12］、关节镜下伸肌支持带加固的踝关节外侧韧带修复^［13］和关节镜下ATFL缝合增强修复^［19］等。尽管这些手术方案均取得不错的临床疗效，但在临床实践中发现其可能需要借助特殊器材、感染风险高、高成本和易复发等相关问题。我们研究团队发现如果将上束和次要束缝合成一个单元，并且进行缝合增强修复，就可以将踝关节外侧受到的牵引力从ARFL通过弓形韧带转移到CFL，可以极大地增强踝关节的稳定性，而且大大减小修复后的ATFL与周围组织发生碰撞的概率，将这种手术方案称为改良缝合增强修复术。然而，改良缝合增强修复术的临床疗效尚未得到有效的临床评估，因此，我们团队进行了研究对比评估普通缝合修复和改良缝线增强修复的临床疗效。

解剖学研究对CAI手术技术的可行性客观评估具有至关重要的作用^［20］，因此，改良缝合增强修复需要进一步的生物力学和解剖学重建验证。本研究结果表明，改良缝合组和普通缝合组在术后AOFAS评分方面存在差异显著，说明了改良缝合增强修复技术不但可行而且临床疗效良好。此外，VAS和前抽屉试验评估结果表明，两组患者术后前抽屉试验的评估结果不存在统计学差异。尽管术后患者都没有出现3级松弛，但两治疗组术后均有出现少量2级松弛，这可能与患者立即返回工作岗位或手术后不恰当的康复方法有关^［21］。除此之外，在VAS评分方面，两治疗组之间无明显的统计学差异，这侧面印证与普通缝合修复相比，改良缝合增强修复是可行而有效的。相对于ATFL普通修复的缝合方法，改良缝合方法可以套扎更多的外侧韧带组织，更有效地恢复慢性踝关节不稳患者术后的稳定性，特别是对于ATFL上束在腓骨侧完全撕裂的3A型^［22］，可以用改良缝合方法进行抢救性修复治疗，避免重建的手术方式。

本研究提出了一种治疗CAI的新手术方案，即改良缝合增强修复术，并对普通缝合修复和改良缝合增强修复的临床疗效进行了评估和比较， 这对骨科医生在临床实践中如何选择更为合适的术式有一定的指导及借鉴作用。

本研究也存在一定的局限性。首先，本研究是一项单中心、回顾性研究，纳入的患者数量有限，后续采用多中心对照试验来验证此项新手术方案是十分有必要的。其次，本研究对患者的随访时间约为24个月，这对于评估一项新的改良手术方案尚不够充裕。

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科室现有高级职称两人，教授一人，硕士生导师两人，博士两名，研究生一名，护士团队18人，康复师2人。

1）踝关节运动损伤：踝关节急慢性运动损伤，暨大九型九剑九选治疗体系，距骨软骨损伤，跟腱损伤，足筋膜炎等。

2）青少年平足科普及诊治为我科主要特色，8-14岁平足微创手术技术目前全国领先，是平足制动器手术流程专家共识主要制定者。
3）足踝部矫形：拇外翻微创手术、马蹄内翻足、高弓足、成人扁平足、创伤后遗症等矫形手术技术为国内一流水平。
4）足踝关节炎：保踝技术，踝关节融合技术，踝关节置换技术同步发展。
5）足踝创伤：踝关节骨折，Pilon骨折，跟骨骨折，中足损伤等。