一文了解 | 全内重建ACL技术

文摘 2024-11-04 20:01 四川

前十字韧带（ACL）损伤是常见的膝关节运动损伤，严重影响生活质量。关节镜下ACL重建是治疗标准，全内技术（all-inside technique，AIT）因精准微创和快速康复优势备受关注。该技术经过近30年发展逐渐成熟，能有效改善膝关节稳定性，且移植物的再断裂率较低，其总体疗效和满意度与传统重建技术相当，但有节省肌腱、保留骨量、减少术后疼痛等优点。了解全内技术的发展、演变、理论基础与不足，将有助于AIT技术广泛应用于临床。

AIT的发展与演变

1、1995年，Morgan等提出通过高前内侧入路由关节侧向外制作胫骨隧道，并选用金属挤压螺钉固定移植物。由于该方法无须传统技术中自外侧骨皮质至关节内全层贯通的骨隧道，且骨隧道钻取和移植物的引入、固定均在关节腔内进行，所以被命名为AIT。

2、1997年，Stähelin和Weiler改良了AIT移植物的引入和固定方式，选用带胫骨骨块的自体半腱肌肌腱作为移植物，并将克氏针插入该骨块中，通过骨锤敲击克氏针方式使移植物完全进入胫骨隧道，再通过牵引线将移植物拉入股骨隧道，采用可吸收螺钉挤压固定。

3、Lubowitz于2006年提出经胫骨隧道的AIT重建并设计一种特殊的倒打胫骨导向器，其定位端设置了可拆卸的双逆向钻头（图1A）。当带螺纹导针顺时针旋转时，双逆向钻头与导向器的定位末端脱离而与导针结合，组装成为倒打钻（图1B），可顺行或逆行钻取股骨隧道。

图1Lubowitz提出的经胫骨隧道全内重建术示意图

A、倒打胫骨导向器，其胫骨定位端的钻头为双逆向钻头。　

B、双逆向钻头先与胫骨导向器的胫骨定位端结合，当导针顺时针旋转时，双逆向钻头与胫骨定位端脱离而与导针结合。

4、2011年Cerulli等发明了一种可翻转钻翼的手动倒打钻，当钻翼翻转后可钻取半长骨隧道，避免在关节腔内组装钻头。该方法股骨侧采用由外向内技术（outside-in technique，OIT）制作股骨隧道，解决了股骨隧道定位偏高的问题。在移植物固定方式上，股骨侧选用固定型带襻钢板固定，胫骨侧仍采用挤压螺钉固定。

5、同年，Lubowitz等采用OIT定位股骨隧道，并以倒打钻经皮制作半长股骨和胫骨隧道，最后由前内入路将移植物由关节内引入股骨和胫骨隧道，多次收紧两端牵引线以实现最佳的移植物固定张力。

经过十余年的发展，AIT重建ACL在骨隧道制作的简便性和精准性均取得了巨大的进步。

AIT重建ACL的理论基础

移植肌腱制备

与传统方法重建ACL相比，AIT制作的是半长骨隧道，减小了所需移植物的长度（60~65 mm）。在多数情况下，单取半腱肌肌腱即可满足移植物的直径要求（≥8 mm），而保留股薄肌有利于术后膝关节屈曲及内旋功能的恢复。

保留股薄肌的功能

AIT重建仅需半腱肌肌腱即可满足移植物的要求，不仅能减小取腱的切口长度，更为关键的是可以保留股薄肌的功能，对术后膝关节屈曲及内旋功能的恢复意义重大。

半长骨隧道

✦ AIT通过倒打钻建立一种内粗外细的半长骨隧道，与传统全长骨隧道相比具有保留更多的骨量。

✦ AIT半长骨隧道对外侧骨皮质和骨膜破坏更小，因此术后疼痛感更轻，患者术后满意度、生活质量以及康复训练配合度更高。减轻术后疼痛以及防止关节液渗漏的优势。

✦ AIT可根据移植物的直径和长度由内向外建立封闭的半长骨隧道，并采用悬吊固定，使移植物紧贴骨隧道，有利于防止关节液的渗漏。

双侧可调节襻悬吊固定

✦ 相比悬吊固定与界面挤压螺钉固定，AIT中双侧悬吊固定能增加腱-骨接触面积，加快愈合速度。

✦ 界面螺钉的固定是通过挤压移植物与骨隧道壁，所以会对移植物产生切割与损伤，导致移植物坏死和强度下降。AIT悬吊固定是一种关节外的间接固定，对移植物损伤较小，且固定的机械强度更高。

适用于儿童及青少年

由于儿童及青少年正处于生长发育的特殊阶段，传统重建技术在骨隧道的制作过程中会损伤骺板，容易造成双下肢不等长和成角畸形等并发症。通过AIT技术可实现全骨骺重建，骨隧道全部位于骨骺内，从而避免对骺板的损伤。

AIT重建ACL的不足及注意事项

AIT重建ACL可能会引起移植物在骨隧道中微动，发生纵向的"蹦极效应"与横向的"雨刷效应"，导致骨隧道增宽和移植物失效。原因可能为：（1）移植物的制备和骨隧道的测量不精确，导致移植物的微动；（2）AIT选用的悬吊固定方式不尽相同。先前AIT大多使用固定襻钢板固定移植物，而目前AIT采用可调节襻钢板，术中屈伸膝关节使移植物蠕变后再次两端收紧，这种可调节襻钢板的动态多次收紧固定的特点可使移植物最大程度地紧贴骨隧道，减少移植物微动和术后骨隧道增宽的风险。

由于AIT需要Graftlink编织、肌腱的引入（防止缠绕）、可调襻的翻襻和收紧固定等特殊操作，有一定的难度，因此学习曲线和手术时间较长。

综上所述，与ACL的传统重建技术相比，采用AIT重建ACL的短期临床效果并无差异，但其在肌腱制备、封闭半长骨隧道、双侧悬吊固定及适用于骨骼未成熟的儿童及青少年方面具有优势。AIT推动了关节镜下ACL重建"微创化、精准化与快速康复"的进程，是目前国际ACL领域的关注热点，具有较大的临床应用与推广价值。

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