《新英格兰医学杂志》最新发布：退行性肩袖损伤的最新诊断与治疗方法深度解析

上图概括了要点，包括四点。

• 肩袖撕裂多为退行性、非外伤性，老年人常见。

• 撕裂大小不一定与症状严重程度匹配。

• 首选非手术治疗，手术是备选项。

• 无论手术与否，多数患者预后良好。

肩袖的组成

图2 两种不同的医学影像技术如何显示肩袖撕裂的情况：磁共振成像（MRI）和超声波检查。

Panel B：相应的超声检查显示肩袖撕裂，以低回声（暗）区域（箭头所示）为特征。低回声（暗）区域（箭头所示）：箭头指向的暗色区域是超声图像中肩袖撕裂的特征性表现。肌腱组织在超声图像上通常表现为高回声（亮色），而撕裂的区域由于结构发生改变，会表现为低回声（暗色）。

Introduction: 引言

• Article focuses on degenerative rotator cuff tears, a common cause of shoulder pain.

• 文章重点讨论退行性肩袖撕裂，这是肩痛的常见原因。

• Presents a case vignette of a 55-year-old with shoulder pain.

• 介绍了一例 55 岁肩痛患者的病例。

The Clinical Problem: 临床问题：

• Shoulder symptoms result in millions of physician visits annually.
  肩部症状每年导致数百万次医生就诊。

• Rotator cuff disorder includes tendinopathy, partial/full tears, and cuff-tear arthropathy.
  肩袖疾病包括肌腱病变、部分/全层撕裂及肩袖撕裂性关节病。

• Rotator cuff tendons: supraspinatus, infraspinatus, subscapularis, teres minor.
  肩袖肌腱：冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌。

• Tears can be from trauma or degenerative (most common).
  撕裂可由创伤或退行性变引起（最常见）。

• Degenerative tears usually in adults >40, prevalence increases with age.
  退行性撕裂通常发生于 40 岁以上成人，患病率随年龄增长而增加。

• Risk factors: male sex, smoking, manual labor, vascular issues, family history.
  风险因素：男性性别、吸烟、体力劳动、血管问题、家族史。

• Tears are more common in the dominant arm.
  撕裂伤更常见于优势臂。

• Tears enlarge over time but size doesn't always correlate with pain or function.
  撕裂伤随时间扩大，但大小并不总是与疼痛或功能相关。

• Fatty infiltration of the muscles linked to poorer outcomes.
  肌肉脂肪浸润与预后较差相关。

Evaluation: 评估：

• Insidious onset of lateral shoulder pain is typical. May be asymptomatic.
  肩外侧疼痛的隐匿性发作是典型表现。可能无症状。

• Pain may worsen at night and with overhead/behind back reaching.
  疼痛可能在夜间加重，并在举手过头或背后取物时加剧。

• Physical exam: muscle atrophy, posture, asymmetry, range of motion, strength.
  体格检查：肌肉萎缩、姿势、不对称、活动范围、力量。

• Standardized measurements are key to measure weakness.
  标准化测量是评估虚弱的关键。

• Maneuvers to assess rotator cuff: Jobe, lift off tests
  评估肩袖的检查方法：Jobe 试验、抬离试验

• Plain radiographs show related issues like OA, dislocation
  普通 X 线片显示相关问题如骨关节炎、脱位

• MRI/US used to confirm tears, assess size/location, tendon retraction, atrophy.
  MRI/超声用于确认撕裂、评估大小/位置、肌腱回缩、萎缩。

• US is operator-dependent, MRI is higher quality. Not used routinely in primary care.
  超声检查依赖于操作人员，磁共振成像质量更高。在初级保健中不常规使用。

• Imaging useful when dx is uncertain, surgery is needed, or muscle damage is known.
  当诊断不确定、需要手术或已知肌肉损伤时，影像学检查有用。

Treatment: 治疗：

• Traumatic tears - usually treated operatively.
  创伤性撕裂——通常需要手术治疗。

• Degenerative tears - usually nonoperative initially
  退行性撕裂 - 通常初期不需手术

• Physical therapy: periscapular strengthening, posture correction, ROM improvement.
  物理治疗：肩胛周围肌力增强、姿势矫正、关节活动度改善。

• Specialty referral: when diagnosis is less certain, when symptoms don't improve, or surgery is required.
  专科转诊：诊断不明确时、症状无改善或需手术时。

• Psychosocial evaluation and referral if needed.
  必要时进行心理社会评估及转介。

Nonoperative Therapies: 非手术疗法：

• Physical therapy first line: most patients improve, factors like being married, light manual labor, and higher education suggest better outcomes, as does less fatty infiltration. High expectations also improves outcomes.
  物理治疗为首选：多数患者有所改善，已婚、轻体力劳动及较高教育程度等因素预示更好疗效，脂肪浸润较少亦然。高期望值同样有助于改善结果。

• Psychosocial therapies: may improve outcomes when distress/depression are present
  心理社会疗法：当存在痛苦/抑郁时，可能改善治疗效果

• Manual therapy, acupuncture, etc lack evidence
  手法治疗、针灸等缺乏证据支持

• Topical NSAIDs effective for pain relief with fewer systemic risks, topical nitroglycerin may help.
  局部非甾体抗炎药有效缓解疼痛，且系统性风险较少，局部硝酸甘油可能有所帮助。

• Oral NSAIDs can help, but with risks. Non-selective NSAIDs with PPI or COX2 selective inhibitors are recommended in higher risk patients.
  口服非甾体抗炎药可能有效，但存在风险。建议在高风险患者中使用与质子泵抑制剂或 COX2 选择性抑制剂联用的非选择性非甾体抗炎药。

• pioids and acetaminophen not usually helpful.
  阿片类药物和对乙酰氨基酚通常无效。

• Glucocorticoid injections: short-term pain relief, may be used to facilitate therapy. Usually injected subacromially.
  糖皮质激素注射：短期缓解疼痛，可用于辅助治疗。通常在肩峰下注射。

Surgical Treatment: 手术治疗：

• Not first line for degenerative tears, when conservative fails.
  保守治疗失败后，非退行性撕裂的首选治疗。

• Indications debated, but younger patients with smaller tears may benefit.
  适应症存在争议，但年轻患者且撕裂较小者可能受益。

• Arthroscopic repair of tendon to humerus is common.
  肩袖腱骨关节镜修复术常见。

• Rare complications, but post-op stiffness is seen.
  并发症罕见，但术后僵硬可见。

• Acromioplasty not routinely recommended
  不常规推荐肩峰成形术

• No difference when biceps tenodesis is used.
  使用肱二头肌腱固定术时无差异。

• Not superior to sham treatment
  不优于假手术治疗

Areas of Uncertainty: 不确定性领域：

• Etiology/natural history of degenerative tears is poorly understood.
  退行性撕裂的病因/自然病史尚不明确。

• Tear size/thickness correlation to symptoms is unclear.
  撕裂大小/厚度与症状的相关性尚不明确。

• More randomized trials are needed to compare tx outcomes.
  需要更多随机对照试验来比较治疗结果。

• Long term, biological research is needed.
  从长远来看，需要进行生物学研究。

Guidelines: 指南：

• American Academy of Orthopedic Surgeons guidelines: nonop first, then surgery
  美国骨科医师学会指南：首选非手术治疗，其次手术治疗

• Most findings congruent with their guidelines
  多数发现与其指南一致

• The case patient is highly suggestive of a rotator cuff tear and should be screened for depression/anxiety
  病例患者高度提示存在肩袖撕裂，应筛查抑郁/焦虑症状

• Physical exam should evaluate supraspinatus involvement
  体格检查应评估冈上肌受累情况

• Should have an ultrasonography
  应进行超声检查

• Refer for physical therapy, and a physiatrist if needed
  转介进行物理治疗，如有需要可转介至康复科医生

• Use a topical NSAID, and a corticosteroid injection if needed to limit pain for PT
  使用局部非甾体抗炎药，必要时可注射皮质类固醇以减轻疼痛，便于物理治疗

• Follow up and refer for surgery if needed
  如有需要，随访并转诊手术

来源：内固定学习平台

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