引言：
围术期低蛋白血症在临床较为常见，但也往往容易被忽视。为了帮助优化围术期患者管理，本文整理了低蛋白血症对于围术期患者的影响，纠正低蛋白血症的临床获益，以及如何选择合适的人血白蛋白等要点，供外科医生在临床实践中参考。下面我们一起来看看。
一、术前、术后低蛋白血症都需要关注
白蛋白约占血浆蛋白总量的 60%，是血浆胶体渗透压的主要来源及酸碱缓冲体系的重要组成部分[1]，具有调节血管内外液体平衡及维持血容量的作用，还具有抗氧化、免疫调节、物质结合与转运、神经保护等多种生理功能，对于人体正常的生理状态维持十分重要[2,3]。
血清白蛋白水平 < 35 g/L 可诊断为低蛋白血症[2]。围术期低蛋白血症较为常见，如：心脏外科患者术前常因心脏疾患相关营养不良、肝功能异常和慢性消耗等情况出现低蛋白血症；常见的瓣膜置换手术和冠状动脉搭桥术中需要进行体外循环，术中的体液丢失、液体再分布和血液稀释等因素也可导致术后出现低蛋白血症[2,4]。
一项观察性研究发现在 2,818 位心脏手术患者中，94.2% 存在术后低蛋白血症[5]。而腹部大手术前营养不良、手术应激、炎性反应、失血量多等因素也常导致患者出现围术期低蛋白血症[6]。
无论在术前还是术后，低蛋白血症均可引起机体功能障碍，临床诊疗过程中需要引起重视。术前低蛋白血症与感染、急性肾损伤和谵妄的发生相关[2]。围术期低蛋白血症还与术后其他不良结局风险升高相关，包括吻合口瘘、胃肠消化功能紊乱、肺水肿、浆膜腔积液、术后苏醒延迟等[6]，影响患者术后康复。因此，纠正围术期低蛋白血症具有积极的临床意义。
二、纠正低蛋白血症对围术期患者有何获益？
多项临床研究结果表明，补充白蛋白、纠正低蛋白血症对于围术期患者具有获益，主要体现在以下方面：
（1）降低死亡率
前文提到的纳入 2,818 例心脏围术期患者的临床研究指出，术后更高的白蛋白水平与住院及长期死亡率降低相关（OR：0.84，P < 0.01）；且在后来的随访调查分析中发现，正常的白蛋白水平（≥ 35 g/L）与院内生存率和长期生存率改善相关（院内 HR：0.570， P = 0.004；长期 HR：0.315，P < 0.01）[5]。
（2）降低肾损伤风险
一项纳入 220 名心脏手术患者的随机对照试验，将计划接受选择性非体外循环冠状动脉旁路手术（OPCAB），且术前血清白蛋白水平低于 40 g/L 的患者 1:1 分成两组，一组术前接受 20% 人血白蛋白，另一组接受等体积生理盐水。结果显示术前接受了人血白蛋白输注的患者，术中尿量较对照组患者尿量有所增加（550 mL vs. 370 mL，P < 0.01），且术后急性肾损伤的发生率也低于对照组（13.7% vs. 25.7%，P < 0.05）。由此可见，术前补充白蛋白可帮助降低术后急性肾损伤的风险[7]。
（3）缩短住院时间
一项回顾性研究根据术后白蛋白水平，将 998 名接受活体供肝移植术的患者分成两组，结果发现白蛋白 ≥ 30 g/L 组的总体住院时间（P < 0.001）及 ICU 住院时间（P = 0.006）均短于低白蛋白组（< 30 g/L），且生存率更高（P < 0.05）[8]。
（4）降低吻合口裂开和感染风险
《重症患者人血白蛋白使用专家共识》推荐在围术期密切监测白蛋白水平以预防低蛋白血症，管理白蛋白水平和及时纠正低蛋白血症能够帮助降低感染和胃肠道吻合口瘘的风险，进一步改善预后[9]。
（5）降低组织水肿发生风险
一项纳入了 79 项随机试验共 4,755 名患者的系统回顾显示，在围术期维持蛋白水平 > 30 g/L 可能对于减少围术期补液需求、降低围术期肺组织及肠道水肿和多种临床并发症发生率，以及保护器官功能有益[10]。
综上可见，补充人血白蛋白、及时纠正低蛋白血症，对于围术期患者的预后是有益的。那么临床上可以如何更好地给患者补充白蛋白呢？
三、如何选择合适的人血白蛋白？
目前用于临床治疗的人血白蛋白主要由人体血浆中加工提取，扩容效果相对人工胶体（羟乙基淀粉、右旋糖苷、明胶等）更好[11]，且围术期出血、二次手术、肾衰竭等不良事件发生率更低[12,13]。尤其在高纯度制剂中的白蛋白成分更接近天然的血浆蛋白，能够充分发挥白蛋白的治疗作用，在显著改善低蛋白血症的同时，提高患者对药物的耐受性[14]。
Toby 在 2023 年发表的综述中提到，有进口人血白蛋白品牌 20 个批次的纯度检测值不低于 97% ，符合甚至超过国内、外要求，此外，水平前激肽释放酶激活剂（PKA）和铝离子等则控制在比国内外规定更低的水平[15]。
此外，Toby 文章提到的进口人血白蛋白品牌在生产过程中采用了严格的病原体检测和清除标准，帮助充分降低潜在的病原体传播风险，比如通过乙醇分馏进行生产，并在 60 ℃ 下热处理 10 小时，可有效灭活病毒[16-17]。且上市后还有严格的药物警戒，数据也显示出其数十年良好的病原体安全性记录[15]。
澳大利亚的一项随机对照试验 SAFE 研究纳入了 6,997 例 ICU 患者，分为白蛋白组和生理盐水组，以评估人血白蛋白的临床安全性，研究结果表明人血白蛋白不显著增加器官功能障碍的风险[18]，进一步验证了人血白蛋白良好的临床安全性。
总结
低蛋白血症在手术前后均可出现，可能对患者的预后造成各方面的不良影响。因此需要在围术期加强对白蛋白水平的监测，并及时补充人血白蛋白，以降低手术并发症及不良结局的发生风险。在人血白蛋白的选择上，建议关注纯度较高、有良好安全记录的人血白蛋白，以提高临床治疗的效果和安全性。
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内容策划：田晓宇
内容审核：周心星
题图来源：图虫创意
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