小肠梗阻是常见的外科急腹症，存在较高的漏诊、误诊、致死和致残率。临床上做出快速、正确的诊断，是采取安全有效治疗的基础。尽管总体灵敏度和特异度有限，但腹平片具有经济快捷、在各级医院普及率高的优势，因此仍然对小肠梗阻的初步诊断具有重要价值。通过腹平片看胃肠道，主要是看腹腔内气体的分布，因此了解肠道气体在腹平片中的正常表现是很重要的，这是发现病变、进一步分析病变的基础。
正常情况下小肠内没有气体，或者在不超过 4 个形态不规则的未扩张或轻度扩张小肠（肠管宽度＜3 cm）内仅有少量气体。大肠内可见气体和粪便影。明确的小肠梗阻表现为：扩张肠管内积气、积液，结肠内未见气体影。小肠梗阻可分为完全性和不完全性，或绞窄性和单纯性。● 完全性 vs. 不完全性
由于治疗方案不同，完全性和不完全性小肠梗阻的区分是十分必要的。6～12 h 后平片中出现结肠内残留气体，则诊断不完全性小肠梗阻的可能性增加。绞窄性肠梗阻因有血液循环障碍，其病理生理改变明显有别于单纯性肠梗阻。病情进展快，可以导致肠壁坏死、穿孔与继发腹膜炎，可发生严重的脓毒症，对全身的影响甚大。如处理不及时，死亡率高。未经治疗的绞窄性肠梗阻死亡率高达 100%。36 h 及超过 36 h 进行手术治疗分别可使死亡率下降至 8% 和 25%。因此，当诊断、观察及治疗肠梗阻时，应及早鉴别单纯性与绞窄性肠梗阻。若能利用腹平片对其做出初步判断，就显得十分有意义。绞窄性小肠梗阻腹平片表现，既有梗阻部位近端肠腔扩大积气积液表现，还有以下几个较为特征性征象：首先由 Frimann Danl 于 1944 年提出，由于两端闭锁的绞窄肠段中充满大量的液体，在周围充气肠管的衬托下形成类似于肿瘤样的征象。立位及卧位像上其位置不变动。![]()
需要注意的是，一些腹腔巨大肿瘤也可能在 X 线上呈现出类似征象，因此，根据病史应与真性腹腔肿瘤的腹平片区别开来。
气体可以通过梗阻点近端进入，却不能排出，以致闭袢肠曲明显扩大，闭袢肠曲的内壁因水肿而增厚且相互靠拢，形成一条线状致密影。X 线上呈浓密的白线，形似咖啡豆。如果扩张的肠袢内充满液体，则扭转的肠曲表现为「假肿瘤」征。![]()
由于闭袢肠曲的肠系膜充血、水肿、出血造成肠系膜增厚缩短，使闭袢肠曲受牵拉而蜷曲堆挤在一起，多见于由小肠扭转所致的绞窄性肠梗阻。X 线上的表现为充气扩大的小肠肠曲明显卷曲成「C」形，跨度较小，不超过腹腔横径的一半。可表现为「香蕉征」、「花瓣征」等。是由于不完全性绞窄性肠梗阻闭袢的肠张力降低，其内有大量血性液体；在闭袢以上的肠曲也可因反射性肠张力降低，积有多量液体。在站立位腹部平片上表现为扩张的小肠内有几个长的液平面。一般认为液平面越长越多，越支持绞窄性肠梗阻的诊断。X 线上肠梗阻的改变主要是靠肠管内液气分布表现出来。- 吞咽的空气（这也是婴幼儿腹平片正常可见气体的原因，不过气体的分布均匀）；
吞咽的空气是肠梗阻时很重要的气体来源，因为其含氮量高，而氮又是一种不被肠粘膜吸收的气体。CO2 易被吸收，因此不是产生肠胀气的主要成分。肠梗阻时肠腔积液，主要是由肠道吸收功能降低，水电解质积存在肠腔内，同时伴有肠道分泌功能的增加所致。由于本身成像原理的局限性，腹平片具有的诊断意义征象有限，一般限于气腹、异物或者结石等。对于肠梗阻可以作为初筛，但仍需进一步行超声、CT 或消化道造影明确诊断。
* 本文审核专家：广州市妇女儿童医疗中心 鹿连伟 副主任医师特别声明 | 以上内容仅供专业医疗卫生人士学习参考投稿：1959045791@qq.com
插图 | 作者提供（部分素材来源参考文献）
题图 | 站酷海洛
[1] 吴孟超 吴在德 主编 黄家驷外科学第 7 版 北京 人民卫生出版社 2008[2] 金征宇 龚启勇 主编 医学影像学第 3 版 北京 人民卫生出版社 2015[3] Dushyant V. Sahani、Anthony E. Samir 主编 腹部影像学 上海 上海科学技术出版社 2016
