甲状腺二次手术的手术难度大，手术相关并发症的发生率较初次手术高，对喉返神经、甲状腺旁腺的保护要尤为细致。
多数甲状腺二次手术是由于远期复发、转移，最近本文笔者接诊了两个甲状腺术后短期内二次手术的患者，两个病例各有特点，因此作者查找了相关文献资料，进一步总结学习甲状腺术后二次手术的相关知识，也和各位同道一起分享、探讨。
病例一
患者男，54 岁，主诉：发现双侧甲状腺结节 3 月余。
患者 3 月余前在外院体检行甲状腺彩超，提示 「双侧甲状腺结节」（具体不详，未见报告），未处理，3 周前就诊于区妇幼保健院，查甲状腺彩超提示「左侧甲状腺结节（TI-RADS IVa 类），右侧甲状腺结节（TI-RADS III 类）」，未处理。10 天前就诊我院门诊，复查甲状腺彩超示：双侧甲状腺结节：左侧叶中部，大小约 9 mm×8 mm×7 mm，I-RADS IVb 类，左侧叶中上部：大小约 6 mm×8 mm×7 mm，TI-RADS III 类，右侧叶中部，大小约 9 mm×14 mm×10 mm，TI-RADS III 类，予以完善相关检查后行超声引导下左侧甲状腺结节穿刺活检，穿刺病理为「左侧甲状腺乳头状癌」，患者无怕热多汗，无心慌手抖等不适。门诊拟「左侧甲状腺恶性肿瘤，右侧甲状腺结节」收住入院手术治疗。
入院查体：神清，心肺未见明显异常，专科查体：右侧颈前区可触及一肿物，直径约 1.5 cm，肿物质韧，表面光滑，边界清楚，未及震颤及波动感，可随吞咽上下移动，无触压痛，局部未及血管杂音。左侧颈前区可触及一肿物，直径约 1.0 cm，肿物质韧，表面光滑，边界清楚，未及震颤及波动感，可随吞咽上下移动，无触压痛，局部未及血管杂音。双侧颈部淋巴结未触及肿大。双侧甲状腺听诊未闻及血管杂音。
完善相关检查排除手术禁忌后，于 2024-04-07 在全麻下行 「左单侧甲状腺切除伴峡部和其他叶部分切除术+左中央区淋巴结区域性切除术+左上、左下甲状旁腺自体移植术」，术中冰冻病理：（右侧）甲状腺慢性炎症，淋巴滤泡增生。术后病理：（右侧）符合桥本甲状腺炎。（左侧甲状腺+峡部）甲状腺乳头状癌，肿瘤大小约 1 cm×1 cm×0.9 cm，被膜见癌侵犯尚未侵透，脉管内未见明确癌栓，切缘净，另见结节 2，炎性纤维及组织增生性结节，部分区域见嗜酸性细胞腺瘤形成，局部见甲状腺乳头状癌，直径约 1 mm。（左气管旁淋巴结）淋巴结见癌转移（10/15）。气管前淋巴结 0/3，喉前淋巴结 0/2。
考虑术后病理左侧中央区淋巴结转移 10 枚，超过 6 枚，与患者及家属充分沟通病情，建议行碘 131 治疗，碘 131 治疗前行甲状腺全部切除术。患者及家属表示同意，于初次手术后 14 天行 「右侧残余甲状腺切除术+右侧甲状旁腺自体移植术」，术后病理：（右甲状腺叶）：结节性甲状腺肿。术后 3 天患者顺利出院。
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病例二
患者男，52 岁，主诉：发现右侧颈部包块 10 年余。
患者 10 年余前自觉右侧颈部出现包块，无不适，未重视未诊治，一直以来右颈部包块无明显变化，5 天前就诊我院查甲状腺彩超示：甲状腺右侧叶结节（右侧叶中下部：大小约 29 mm×35 mm×33 mm，TI-RADS III 类，双侧颈部未见异常肿大淋巴结。患者无怕热多汗，无心慌手抖等不适。门诊拟「右侧甲状腺结节」收住入院手术治疗。
入院查体：神清，心肺未见明显异常，专科查体：右侧颈前区可触及一肿物，直径约 3.5 cm，肿物质硬，表面光滑，边界清楚，未及震颤及波动感，可随吞咽上下移动，无触压痛，局部未及血管杂音。双侧颈部淋巴结未触及肿大。双侧甲状腺听诊未闻及血管杂音。
完善相关检查排除手术禁忌后，于 2024-04-24 在全麻下行 「右侧甲状腺大部分切除术」，术中探查见：右侧甲状腺中下极可触及一直径约 4.0 cm×4.0 cm×4.5 cm 大小的肿物，质韧，表面尚光滑，呈囊性感。气管受压变形，局部偏向健侧。术中冰冻病理：（右侧）结节性甲状腺肿，伴钙化，部分腺体增生活跃，待常规病理。术后病理：1、（右侧）甲状腺乳头状癌，肿瘤呈囊实性样结构，大小 5 cm×4 cm×4.5 cm，伴钙化、骨化，部分癌组织侵及囊壁，囊壁外周未见癌组织残留。2、（锥状叶+峡部）甲状腺未见癌浸润，呈结节性甲状腺肿改变。周围找及淋巴结 0/3 枚，未见癌转移。
首次手术术中所见
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首次手术术中冰冻病理
首次手术术后病理
考虑术后病理为恶性，且肿瘤直径达 5 cm，与患者及家属充分沟通病情，建议行甲状腺全部切除术+右侧中央区淋巴结清扫术。患者及家属表示同意，于初次手术后 6 天行 「右侧残余甲状腺切除术+左侧单侧甲状腺切除伴甲状腺峡部切除术+右中央区淋巴结区域性切除术」，术后病理：1、（左侧甲状腺）甲状腺组织，未见著变。2、（右侧残余甲状腺）：炎性纤维素性坏死组织。3、（右中央区淋巴结）甲状腺组织及炎性纤维素性坏死组织。术后 3 天患者顺利出院。
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二次手术术后病理
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短期之内接诊两例由于不同原因行甲状腺二次手术的患者，一例单侧甲状腺乳头状癌由于中央区淋巴结转移个数多，考虑远期复发转移风险大，需要行碘 131 治疗，因此需要切除全部甲状腺组织而行二次手术；一例由于术前考虑结节性甲状腺肿，术中冰冻病理检查也提示良性，行单侧甲状腺叶次全切除，术后病理甲状腺乳头状癌且肿瘤直径大于 4 cm，需要行单侧（直径大于 4 cm）甲状腺癌根治术而行二次手术。
首先讨论甲状腺二次手术时机问题。
中国实用外科学杂志相关文献资料推荐的甲状腺二次手术时机是首次手术后 1 周以内，或者 6 个月以上。因前次手术造成的炎症及水肿仍未完全消退或者出血较多是早期再次手术发生并发症的重要原因。两次手术的时间间隔越长，炎症组织及水肿消退越彻底，手术操作相对比较容易。
病例 1 术后 1 个月左右需要综合评估后续碘 131 治疗，因此二次手术时机如果待到炎症水肿消退后，可能会耽误后续治疗。在首次手术后 1 周内病理结果未出，所以当时在术后 2 周进行二次手术，由于首次手术有切除部分右侧甲状腺，整体水肿及粘连明显，幸而仅仅行右侧残余甲状腺切除，无需进行清扫。
病例 2 术后病理于术后 5 天出结果，由于患者后续不一定需要行碘 131 治疗，患者为甲状腺分化癌，及时复发，其总的生物学行为恶性度不高，进展不快，并且二次手术需要进行右侧中央区淋巴结清扫，需要考虑甲状旁腺及右侧喉返神经保护等问题，那病例 2 是不是可以选择初次手术后 6 个月再来做手术呢？当时在术后 6 天进行二次手术，整体水肿及粘连明显，外加首次手术运用明胶海绵等止血材料，手术组织辨认十分困难。
此外，是否有办法避免进行二次手术呢？即在初次手术前就明确诊断呢？
病例 1，术前彩超未提示中央区淋巴结肿大，术前已有甲状腺结节穿刺活检病理，诊断明确，术中有运用纳米炭显影淋巴结，但是即使术中左侧中央区淋巴结显影的个数多，也不一定就有多个淋巴结转移，仍然需要术后病理才能明确是否需要甲状腺全切。
病例 2，术前彩超考虑 TI-RADS III 类，结合影像，考虑良性可能性大，未行术前穿刺活检。术中冰冻也提示良性。该病例如果有术前穿刺，可能能避免二次手术。
以上为笔者对这两个病例的思考，欢迎各位同仁一同探讨及指导！！！
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题图：站酷海洛
