对医保版临床路径框架构想的探讨

文摘 2024-12-10 10:13 北京

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临床路径是指针对某一种疾病建立起一套标准化治疗流程，以循证医学证据和医学指南为指导促进疾病管理的一种模式，最终目的是为了规范医疗行为，降低医疗成本，提高医疗质量。大家对卫健版临床路径都不陌生，自2009年卫生部下发《临床路径管理试点方案》以来，据统计发布了1448种临床路径。但是这些临床路径在实际运用中却不尽如人意。事至如今，在2019年国家医保局发布《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》后，全国各地陆续进行试点城市的DRG/DIP支付方式落地实施。改革的实施，让医疗机构从之前项目付费时代向DRG/DIP支付方式改革的道路转变。在支付方式改革的道路上必面临着复杂的矛盾和问题，医疗机构在面临各种问题的情况下，目光都转向临床路径的具体应用之上。

传统的临床路径已不适用于医疗机构现有需求，因此，基于DRG/DIP支付方式之下的医保版临床路径的制定迫在眉睫。本文是在这个方向上提出一些医保版临床路径框架构想以供大家探讨交流。

医保版临床路径的普适性

传统的临床路径无法做到根据医师的个人路径、地区差异、治疗方案的不同而进行动态调整，因此出现较大的出径率和无法普及的问题，基于这些客观因素，医保版临床路径应当首先考虑普适性的问题。借鉴DRG分组方案中ADRG核心病组的模式，可以通过数据的采集从而确定各病组临床路径的主体框架模型。进而通过主体框架延伸至该病组下同类型病种的临床路径费用模型以及病种合并症、并发症临床路径费用模型。通俗来说，就像一棵树，存在主体路径和分支路径。其中分支路径可根据医疗机构的数据差异化进行专业化定制。

医保版临床路径的规范化

基于卫健版临床路径对医疗行为的指导意义，在医保版临床路径设计之初，应以卫健版为蓝本，结合全国医疗服务项目技术规范，以及最新的医疗项目立项指南为依据，制定病组的主体路径框架。从而使其符合医保政策规范。

医保版临床路径的效益性

制定医保版临床路径也是让其符合医疗机构的效益，在DRG/DIP支付方式改革的形势下，如何生存下去，成为了医疗机构的首要问题。因此，在制定医保版临床路径时，应当考虑当地支付方式改革相关政策，让其与之相辅相成，在规范医疗行为的同时，进而保障医疗机构的效益。

医保版临床路径的监管性

传统的临床路径会统计入径率，从而对医疗机构进行是否规范的判定。在医保版临床路径中我们不建议以入径率作为判定标准，应当对病例出径费用比率（出径费用比率=病例医保临床路径外费用÷医保支付标准）进行监管，比率值越大，该病例涉嫌高低编码概率越大或涉嫌使用同类药品、耗材中的高值药品、耗材概率越大。通过病例比率值的变动情况更能准确定位问题原因，有助于医疗行为的规范。

医保版临床路径的灵活性

医保版临床路径应允许医师根据患者实际情况偏离路径，以便医师做出自主决策，但是需以病例出径费用比率结合当地支付改革支付标准，在合理范围内制定比率指标，进行规范限制。制定比率指标就需要从病组整体进行考虑，比方说，BR25病组限制出径费用比率在5%以内，即在医疗机构制定临床路径费用框架时需将5%的出径费用比率考虑在内，从而保障医疗机构的效益性的同时兼顾了临床医师的灵活性。

医保版临床路径的完善性

路径的完善离不开软件技术的支持，要实现的话需要相当大的医疗数据支撑，首先需要建立诊疗项目、药品、耗材三目的数据集，将三目数据集根据医保版临床路径的费用结构赋予其相关联病组属性，通过医师疾病诊断的选择，分组器模拟分组，根据分组结果调用病组医保临床路径以及分支路径，如果与医疗机构HIS系统深度结合，可以在事前、事中阶段，通过医保版临床路径软件系统进行医疗行为的引导。并可通过后台实时监管在院病例临床路径偏离情况。

作者：OpenDRG团队

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