定义
病历管理制度指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。
未规范修改病历担责
患者方某于某年12月18日足月妊娠入A医院待产，12月31日产妇顺利生产。产后因出血较多，给予补液、缩宫治疗，医嘱输血400ml，后产妇出血又有增多现象,上级医生决定给予输血800ml。值班医生在备血单和输血单上，将原来400ml直接涂改成800ml，1月1日产妇死亡。
产妇死亡后，家属认为医院对产后出血的诊断和处理不及时，输血单有涂改，实际输血量不足导致出血性休克死亡，遂向公安机关报案。1月2日公安机关以涉嫌医疗事故罪立案。
行政处理：
1月17日值班医生被开除党籍，后又被卫生局吊销医师执照、调离当事医院，医院相关人员14人被处分。
--摘自微信公众号《医管通》
篡改、伪造病历资料担责
患者景某17时就诊于市医院，医院以脑梗塞收治神经内科治疗。当晚19时患者丈夫在《静脉溶栓治疗知情同意书》上签字，同意对患者进行“尿激酶”静脉溶栓治疗。签字后开始溶栓治疗，以“阿替普酶”6.5mg静推1分钟，溶栓后20分钟、25分钟时患者血压分别为191/101mmHg、210/105mmHg。给予患者降压用药，给药后发现患者牙龈出血，10分钟后患者诉头痛，遂停止溶栓治疗并复查CT，CT结果示：脑干出血，破入脑室。后转ICU科抢救无效死亡。
患者家属遂向市卫健委投诉市医院存在违规诊疗行为，同时起诉至当地法院。
法院调查：
1.院方提交的病历材料中的《护理记录》、《临时医嘱》中关于降压药的使用时间、用量以及执行护士的签字与实际不符，存在明显篡改、伪造痕迹，符合适用推定过错的法律规定；2.《静脉溶栓治疗知情同意书》中患者亲属签署的知情同意内容为“同意对患者进行尿激酶静脉溶栓治疗”，而《病程记录》及《临时医嘱单》等记载使用的溶栓药物均为阿替普酶，存在告知义务履行不规范，未完全遵循患者知情同意的过错。
法院判决：
酌定市医院承担80%的赔偿责任，判决赔偿70余万元。
--摘自微信公众号《贵达贵安新区律师事务所》
病历关键信息“复制粘贴”被处罚
某市卫生健康委执法人员在对一起投诉举报调查时发现，某患者的电子病历中，入院记录、住院患者须知、静脉血栓栓塞风险评估分析报告等6份病历文书的12处患者签名在字形、书写习惯、轻重程度方面一模一样，上述签名是否为患者亲自签署存疑，遂立案调查。
现场调查中，执法人员登录该医院EMR电子病历管理系统，进入后台数据库，调取储存的病历数字化信息，挖掘电子病历存储逻辑。最终查明，上述12处患者签名中仅有1处为患者通过电子手写板亲自签署，其余均系医务人员复制粘贴的患者签名。
行政处罚：
经查阅该医院病历管理制度，未发现对电子病历中患者签名的审核、评估干预、质量控制，同时缺少对患者诊疗信息的使用进行全流程系统性保障的制度和体系，故给予该医院警告并处罚款一万元的行政处罚。
--摘自微信公众号《医有数》
擅自启封封存病历
患者李某因病入住某人民医院，经诊断为直肠恶性肿瘤、乙状结肠恶性肿瘤，医院为李某进行了手术。李某出院后，因腹痛、腹胀伴恶心、呕吐，第二次入住该医院。治疗过程中，李某及其家属对医院的诊疗提出疑问，在双方在场的情况下，对李某第一次住院的全部病历进行封存。后李某到外院就诊，经救治无效死亡。
李某家属认为，该人民医院对李某的诊疗行为存在过错，向某医学会申请医疗事故技术鉴定。医院工作人员接到医学会通知后，在未通知李某家属到场的情况下，擅自将病历拆封并复印后交至医学会。
（案例选自《江苏省高级人民法院公报》）
法院判决：
法院经审理认为，医疗损害鉴定中，病历资料对于判定医方是否存在过错以及责任大小具有重要作用。医方违反规定，在患方不在场的情况下擅自将封存的病历启封，导致病历的真实性和完整性无法得到保障。医方这一违规行为导致无法通过司法鉴定确定医方在诊疗过程中是否存在过错，及该过错与患者的损害后果是否存在因果关系。患方据此主张医方有过错，医方应当承担相应的民事赔偿责任。
--摘自微信公众号《健康江苏》
病历管理制度【释 义】
1.病历管理制度中的医疗活动全过程具体包括哪些？
2.哪些文书需医疗机构保存，有何具体要求？
答：自2014年1月1日开始施行的《医疗机构病历管理规定》（国卫医发[2013]31 号）中规定，门、急诊病历若是由医疗机构保管的，保存时间自患者就诊之日起不少于 15 年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于 30 年。
3.“严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定”具体指哪些相关规定？
4.病例质量检查、评估与反馈机制具体包括哪些方面？
答：医疗机构应当建立完善的病历管理制度及病历质量控制指标。临床各科室应指定专人负责病历书写质量控制，医疗管理部门应定期抽查，根据病历书写规范要求和质量控制指标进行病历等级评估，并将检查结果通报，与考核管理挂钩，并提出具体整改意见，做好监督和定期反馈。
5.何谓病历书写时应当做到客观、真实、准确、及时、完整和规范？
6.医疗机构应当保障病历资料安全的具体要求是什么？
答：医疗机构应建立病历资料安全管理制度，包括但不限于以下几项。
7.病历内容的记录与修改信息可追溯的具体要求是什么？
医务人员修改住院电子病历时，系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、准确的修改时间和修改人信息。病历随患者出院经上级医师审核确认后归档，归档后原则上不得修改。特殊情况下确需修改的，需经医疗管理部门批准后，修改并保留修改人信息、修改时间和修改痕迹。相关审批文件一并随病案归档。
对于已交到病案保存部门但尚有检验、检查项目报告未完成的病历，可延缓归档，如有更改出院诊断等重要信息，应及时书面告知患者或家属。（第二版删除）
答：医疗机构应当按照病历管理相关规定，在患者门、急诊就诊结束或出院后，适时将电子病历转为归档状态，无纸化保存。具有可靠电子签名的电子病历无须打印和医务人员手工签名。电子病历保存期限同纸质病历。电子病历与纸质病历具有同等法律效力。因存档等需要可以将电子病历打印后与非电子化的资料合并形成病案保存。打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等，其内容应与归档的电子病历完全一致。打印字迹应清楚易认、内容完整，符合病历保存期限和复印的要求。
9.如何实施病历无纸化？
10.患者的知情告知同意书等相关资料是否可以直接无纸化，而取消纸质版本？
答：根据《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）第十八条的规定，医疗机构因存档等需要可以将电子病历打印后与非电子化的资料合并形成病案保存。具备条件的医疗机构可以对知情同意书、植入材料条形码等非电子化的资料进行数字化采集后纳入电子病历系统管理，原件另行妥善保存。一些信息化程度比较高的医疗机构，也可直接对知情同意书等采用无纸化记录，但应符合相关法律法规的要求，如数据证书的认证方式，或有患者或患方代理人指纹、电子签名等身体特征信息的保留以确认是患方的真实行为。
