脑梗死的ICD编码"三步走"战略

学术 2024-10-06 10:28 河南

点击上方蓝字关注我们

大帽子诊断的过多使用，往往无法准确还原疾病的真实情况，使得诊断结果变得模糊和不精确。这种做法不仅不利于医生制定针对性的治疗方案，还会导致大量“垃圾数据”的产生。这些数据不仅增加了医疗工作的负担，还会对今后的科教研中的医疗数据使用造成麻烦，影响到公立医院绩效考核以及今后的医保付费。今天讲一个大帽子诊断的代表“脑梗死”。

脑梗死的病理生理学类型

脑梗死，作为中风的一种主要类型，是由于脑部血液循环障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。其发病机制复杂多样，根据不同的病因和病理生理过程，临床上通常将其分为三大类主要的病理生理学类型：

1.脑血栓形成：

最为常见，约占全部急性脑梗死的80%-90%。这种类型的脑梗死通常是由于脑部主要供血动脉由于局部血管本身存在病变，如动脉粥样硬化、血管炎、淀粉样变性等，导致血管腔内血栓形成，或者是原有血栓的基础上进一步发展扩大，造成急性闭塞或严重狭窄。这种血栓可以来源于血管壁本身，也可以是从心脏或其他部位脱落并随血流进入脑血管。这种血栓形成机制是导致脑梗死的主要原因，因此被称为脑血栓形成。

2.脑栓塞：

约占全部急性脑梗死的10%-20%。与脑血栓形成不同，脑栓塞是指脑部主要供血动脉在短时间内被来自其他部位（如心脏、大血管、颅外段等）的栓子阻塞。这些栓子可能是由于心脏疾病（如心房颤动、心肌梗死等）、大血管病变（如动脉瘤、夹层动脉瘤等）、血液成分异常（如血小板增多症、红细胞增多症等）或其他原因引起的。这些栓子随着血流进入脑血管，一旦到达脑血管的远端，就可能卡住血管，导致急性闭塞。由于栓塞部位血流突然中断，相应供血区域的脑组织会因缺血缺氧而发生坏死。

3.血流动力学机制所致的脑梗死：

这类脑梗死并不涉及血管本身的病变或栓子的阻塞，而是由于近端大血管严重狭窄加上血压下降，导致局部脑组织低灌注，从而出现的缺血坏死。这类脑梗死约占全部急性脑梗死的10%-20%。这种情况下，尽管脑血管没有完全闭塞，但由于血压降低或血管严重狭窄，使得流经脑血管的血流量减少，不足以维持脑组织的正常代谢需求。当这种低灌注状态持续一段时间后，就会导致相应供血区域的脑组织发生缺血坏死。这种类型的脑梗死常见于老年患者，尤其是那些伴有高血压、糖尿病、高血脂症等基础疾病的患者。

脑梗死的病因分型

在分析脑梗死这一急性脑血管事件的发生原因时，目前采纳了国际上广泛使用的脑梗死TOAST分型系统。该分型方法根据病因将脑梗死分为五大类别：

(1) 大动脉粥样硬化型：此类脑梗死约占所有脑梗死的30%-40%，主要由于颅内外大动脉严重狭窄或闭塞引起，常见于中老年人群，通常伴有高血压、糖尿病、高血脂症等心血管疾病危险因素。

(2) 心源性栓塞型：此类型脑梗死约占20%-30%，主要是由于心脏疾病引起的血栓脱落，随血液循环到达脑部血管，造成栓塞。常见的病因包括心房颤动、心肌梗死、心内膜炎、心力衰竭等。

(3) 小动脉闭塞型：此类型约占脑梗死的30%-40%，主要累及脑部的小穿支动脉，通常与高血压、动脉粥样硬化以及微小血管病变有关。

(4) 其他病因型：这一类指的是那些虽属脑梗死但不符合上述三种明确病因的少见情况，包括但不限于各种原因导致的血管炎、血管畸形（如烟雾病）、夹层动脉瘤、肌纤维营养不良等引起的脑梗死病例。

(5) 不明原因型：这部分脑梗死病例在经过详尽的临床评估和辅助检查后，仍无法确定具体的病因，占比约为10%-20%。可能的情况包括两种或多种潜在病因并存、影像学检查未能发现明显的血管病变，或者是因为检查时间窗口不合适、检查手段局限性等因素导致未能找到确切病因。

在临床上，一个完整的脑梗死诊断不仅需要明确梗死部位，还必须确定其具体病因。根据不同的动脉供血区域，责任血管的定位是诊断过程中的重要环节，通常将脑部供血系统划分为：颈内动脉系统和椎-基底动脉系统。颈内动脉系统主要负责供应大脑半球前2/3及部分间脑区域的血液；而椎-基底动脉系统则主要供应大脑后1/3、小脑、脑干及内耳等部位的血液。通过对这两大供血系统的详细检查和分析，可以更准确地找出脑梗死的发病根源。

ICD-10中的脑梗死分类

在了解了临床医学中关于脑梗死的详细分类之后，我们来看ICD-10中的相关编码。

在ICD-10的卷一中，我们可以找到脑梗死对应的编码为I63，这一编码充分体现了脑梗死疾病的两个核心分类维度：病变部位和病因。这与临床上的脑梗死分类是高度一致的，强调了疾病定位和定性的双重重要性。

具体来说，ICD-10中的脑梗死分类并未完全遵循临床上的细分法，而是在责任血管定位上有所调整。它不是按照临床上的大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型以及小动脉闭塞型来直接对应编码，而是采用了更为细致的划分方式：包括入脑前动脉和大脑内动脉在内的颅内动脉系统，以及其他未特指血管或大脑静脉在内的系统。这样的划分更有利于精确描述脑梗死发生的具体血管部位，增强了信息记录的准确性和后续统计分析的有效性。

在致病原因方面，ICD-10采取了与临床相对应的分类方式，血栓形成型脑梗死对应大动脉粥样硬化型，栓子栓塞型对应心源性栓塞型，而血管闭塞和狭窄则对应临床上的小动脉闭塞型。这样的对应关系使得医生能够根据编码快速理解患者的病因病理特点。

这种编码体系的建立，不仅规范了脑梗死的诊断和分类，也极大地推动了脑血管疾病数据统计、监测及科研工作的开展。

如何编码

在了解了临床诊断与ICD-10编码之间的区别和联系后，我们需要掌握一套系统的方法，将临床医生给出的脑梗死诊断准确无误地转化为ICD-10编码。

第一步：区分急性期的新发脑梗死

面对脑梗死病历，编码工作的第一步是明确区分脑梗死是否为新发急性病例，例如，如果一位患者曾经历过脑梗死但未留下明显后遗症，那么他的这次诊断很可能并不属于新发的急性脑梗死，而是属于旧病复发或者恢复期的状态。这一判断对于编码的准确性至关重要，因为它决定了患者是否正处于需要紧急干预和治疗的状态。

区分急性期的新发脑梗死是因为在ICD-10编码系统中对于脑梗死不同时期的病变有着各自独特的编码方式。

例如，对于处于急性期的新发脑梗死患者，编码时会特别标注出其急性发作的特点；而对于恢复期或后遗症期的患者，则会有不同的编码来反映其病情的稳定状态或长期影响（恢复期、后遗症期）。

在实际操作中，我们确实遇到过临床医生在书写诊断时将旧病灶误写为新发的情况。这可能是因为医生在描述病史时未详细说明，或者由于其他原因导致编码时的误解。

因此，编码员在进行脑梗死编码时，必须仔细核查患者的病历资料，明确区分新旧病灶，确保编码准确无误。

第二步：定位责任血管

接下来，当我们对脑梗死进行编码时，需要遵循一定的步骤和规则。首先，我们要定位责任血管，这是指引发脑梗死的主要血管病变部位。在ICD-10中，这包括但不限于颈动脉、入脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、小脑动脉以及大脑内静脉等。明确责任血管是编码的重要一步，因为它直接关系到脑梗死的具体部位和严重程度。

第三步：明确脑梗死的病因分型

明确了责任血管之后，我们需要进一步明确脑梗死的病因分型。ICD-10对于脑梗死的病因有着详细的分类，包括但不限于血栓性、栓塞性、出血性等。根据患者的具体病情，我们需要精确选择相应的病因分型进行编码。

为了更直观地展示临床上脑梗死诊断与ICD-10编码中责任血管的关系，我制作了一张映射图。这张图详细列出了临床诊断中可能涉及的各种责任血管，以及它们在ICD-10编码中对应的血管名称。通过这张图，可以清晰地看到临床诊断与编码之间的对应关系，从而确保编码的准确性和一致性。

在使用这张映射图进行编码时，我们建议临床医生也了解一下脑梗死的ICD-10 分类问题。通过与编码员的紧密合作，共同确保脑梗死诊断的准确性，避免出现大帽子诊断的情况。

http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzU2MzU0NjM4OQ==&mid=2247491703&idx=1&sn=765718bd7cab06a9e6d5bdec8aa81307

病案统计和病案管理

介绍医院统计和病案管理、病案统计专业知识、DRG、DIP知识和最新专业动态

最新文章

合规修改病历医务人员应这样做

速递！特招30名病案人升名校免试硕士！即刻入学！在职人员优先！

编码讲堂 | 脑动脉支架置入术

化疗诊断和手术操作编码

早产编码

肺结核的疾病编码

病情沟通，主任这个神比喻，患者秒懂！

脑梗死的ICD编码"三步走"战略

ERCP下胆总管取石主要手术选择

再来说一下机器人编码

骨科常见外固定编码解析

二级医院合法开展四级手术，为啥还是违反了手术分级管理制度

国卫办医政发[2022]18号|医疗机构手术分级管理办法

关于手术分级目录，终于有官方文件了

取除输尿管支架/取出输尿管支架管？

国家月调度会议丨国家病案管理医疗质量控制中心月调度会暨三会合一（第六期）

【康复科编码汇总】康复医学科的6类主要诊断及编码汇总

很有意义的问答尝试，ai确实智能又高效

膀胱prp治疗怎么编码

J44.0 慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染的相关探讨

脑出血ICD编码难重点分析

医学3D动画——开颅手术

编码讲堂 | 临床与编码“软组织”含义鉴别

国卫办医政发〔2024〕16号|门诊信息页规范

血气分析，看这一篇就够啦！

疾病未合并编码2个案例

非计划重返再住院怎么填写

细节问题:病历中的体格检查怎么记录？常见错误有哪些？

省质量督导专家反馈问题培训-普通外科专业

台上皆是精英，你们还是太全面了

今日年会见闻

来参加2024河南病案年会了

违反病历管理制度的常见4种错误

“新时代病案质控与管理”学术活动第十九期

许说编码第七期“支气管镜活检”编码探讨

关于心脏早搏，你了解吗？

肥胖的克星——胃袖状切除术

编码日志-分享两份普外科编码案例

国家病案管理医疗质量控制中心月调度会暨三会合一（第五期）

康复科如何选择医保结算清单主诊断？

很严峻！所有病案人还是提前做好准备吧！

医学3D动画——心肌梗死

许说编码第七期“支气管镜活检”编码探讨

编码助手利器

医学3D动画——肾结石取石手术

开展全国病案编码相关技术人员信息登记及培训工作

病案科（室）的组织与管理

【编码质控】〡胆道及肝恶性肿瘤

妇科疾病相关的疾病编码汇总

编码讲堂 | 房间隔缺损修补术编码解析

分类

时事

民生

政务

教育

文化

科技

财富

体娱

健康

情感

旅行

百科

职场

楼市

企业

乐活

学术

汽车

时尚

创业

美食

幽默

美体

文摘

原创标签

时事社会财经军事教育体育科技汽车科学房产搞笑综艺明星音乐动漫游戏时尚健康旅游美食生活摄影宠物职场育儿情感小说曲艺文化历史三农文学娱乐电影视频图片新闻宗教电视剧纪录片广告创意壁纸头像心灵鸡汤星座命理教育培训艺术文化金融财经健康医疗美妆时尚餐饮美食母婴育儿社会新闻工业农业时事政治星座占卜幽默笑话独立短篇连载作品文化历史科技互联网

发布位置

广东北京山东江苏河南浙江山西福建河北上海四川陕西湖南安徽湖北内蒙古江西云南广西甘肃辽宁黑龙江贵州新疆重庆吉林天津海南青海宁夏西藏香港澳门台湾美国加拿大澳大利亚日本新加坡英国西班牙新西兰韩国泰国法国德国意大利缅甸菲律宾马来西亚越南荷兰柬埔寨俄罗斯巴西智利卢森堡芬兰瑞典比利时瑞士土耳其斐济挪威朝鲜尼日利亚阿根廷匈牙利爱尔兰印度老挝葡萄牙乌克兰印度尼西亚哈萨克斯坦塔吉克斯坦希腊南非蒙古奥地利肯尼亚加纳丹麦津巴布韦埃及坦桑尼亚捷克阿联酋安哥拉