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编码日志-分享两份普外科编码案例

学术 2024-08-22 05:25 河南

“ 分享每日病案编码实操案例。”

案例一：

一本来自普外科切除肿物的手术病历，打开首页主要诊断：D17.200x004 下肢脂肪瘤，主要手术：86.0200 皮肤病损或缺损或文身。

通过首页初步判断是一份平平常常噶脂肪瘤的病历为啥出现了一个这么不常见的手术，必须盘一盘。

第一步：看入院记录（为了确认诊断是否准确，可以快速了解病历），患者主诉：右侧大腿肿物8年，现病史：外院彩超考虑“脂肪瘤”，收入院未手术治疗。

第二步：进入到手术记录（根据诊疗计划判断就是切除肿物，核查手术是否准确）。手术术式：在右背部肿物表面切口，分离脂肪层，连同包膜完整切除。，亲爱的临床宝宝，你的理由永远是手术太多了。有病案质控的同道看过来，他不合理复制病历啊。他不合理复制病历啊。他不合理复制病历啊。

第三步：核查病理结果：右大腿，纤维脂肪瘤。

编码建议：主要诊断：D17.200x004 下肢脂肪瘤，病理诊断：M88510/0 纤维脂肪瘤，主要手术：86.3x03 皮下组织病损切除术。

案例二：

一本来自普外科的肿瘤诊断病历，打开首页主要诊断：C16.900 胃恶性肿瘤，门诊诊断：R93.303 胃占位性病变，病理诊断：M80000/3 恶性肿瘤；主要手术为空；

一份由占位性病变出院诊断成恶性肿瘤的外科病历，搭配了笼统的病理诊断，首页竟然没有填手术。初步判断这是一份遗漏手术的首次诊断肿瘤病历。

第一步：看入院记录（确认主要诊断的依据，是否是首次诊断的肿瘤患者，快速了解病历），患者主诉：呕吐1月余，现病史：无明显诱因出现呕吐，进一步诊治入院。初步诊断：胃占位性病变，最终诊断：胃恶性肿瘤。这时可以确认这是一个首次诊断的肿瘤患者，那么下一步就是确认临床是如何确诊的了。

第二步：确认是否有手术记录，结果是没有。查找相关检查结果，发现有病理报告，病理结果：（胃窦）腺癌伴粘液分化及印戒细胞样分化。原来临床诊断恶性肿瘤是有病理支撑的。

病理报告的申请科室是腔镜中心，（原来是通过腔镜做的病理检查，我院常见首页问题：遗漏胃肠镜操作）。通过病理报告结果跟踪病程记录（我院腔镜中心不能写住院病历，归档病历中从来没有胃肠镜操作记录）。

第三步：看病程记录。记录胃镜操作，胃窦不规则溃疡性病变，病变累及胃窦小弯及大弯近前壁，至幽门，活检6块。（可以确认首页遗漏的胃镜活检操作）。

诊疗计划：明确恶性肿瘤，幽门梗阻，无法进食，手术适应症明确。有手术治疗计划，已完成术前讨论，拟行：根治性远端胃大部分切除+胃空肠吻合术。最后，患者家属考虑后决定放弃手术治疗。

总结编码要点：1.首次确诊恶性肿瘤患者，有病理结果；2.可以明确肿瘤位置；3.行胃肠镜检查，腔镜操作；4.家属放弃手术治疗；

编码建议：主要诊断：C16.301 胃窦恶性肿瘤，其他诊断：Z53.800x001 因病人家属原因未进行操作，病理诊断：M81400/3 腺癌，主要手术：44.1401 胃镜下活组织检查。

以上两份病历都是今天工作中遇到的病历，将个人编码实操过程分享于此，多有不当之处，欢迎同道老师批评指正。

http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzU2MzU0NjM4OQ==&mid=2247491454&idx=1&sn=74f67de1942cb4701f328ad12dacb549

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