病历是医务人员在开展诊疗活动的过程中，对患者的健康信息及疾病诊断、诊疗处置等情况予以记录的法定文书。这种随行随记的文书，既不做记录前的准备，也不预先打草稿，且很少能有时间进行检查和校对，因而难免出现笔误、错别字等记录错误。因此，应当允许医务人员按照一定的规范修改病历。
合规修改病历的考量因素
病历是再现医务人员诊疗过程的重要依据。不完整、内容失真的病历可能影响诊疗过程的重建，不能作为评价医疗质量、医疗水平的依据，更不能成为处理医疗纠纷的证据。关于合规修改病历，需重点考虑三点因素。
第一，被修改的内容应当可以查见。
只有保留原记录清楚、可辨，才能为后续辨析病历修改的性质提供基础。如果被修改的内容看不见了，很容易让人猜想修改者意图掩盖此前的信息，而这种掩饰行为往往被理解为恶意伪造、篡改行为。
第二，注意区别病历修改和病历补正。
医务人员仍然在书写过程中的病历，为未确定的病历。病历修改就是医务人员在病历书写的过程中，发现病历记载内容与患者诊疗情况不符或者不够准确的情形后，依照病历书写、修改权限，或者履行相关审批手续后，在原文件上据实改正相关信息的活动。
医务人员已经签名、盖章，或已经在病历系统中点击确认按钮提交后的病历，为完成的病历。病历补正就是医务人员在已经完成的病历的基础上，对原内容不作任何改动，而在旁边补充相关信息的活动。病历完成后，如果发现病历记载内容确有错误、遗漏、不准确等情形，可在原文件需要补正的内容上划线标识，在该内容旁以附注的方式进行纠正性记录，并说明补正的原因、书写补正者的签名、注明补正的日期。
第三，严格区分形式性修改和实质性修改。
形式性修改，主要是对常识性错误、体例格式错误的修改，一般不会出现争议。实质性修改，涉及病历实质内容的改变，可能导致对患者的病情、诊疗情况作出不同理解。因此，除非是在病历书写的过程中，否则不对病历作实质性修改。
合规修改病历的基本要求
关于纸质病历的修改，应明确以下内容：
第一，明确病历修改、补正的主体。
病历修改、补正的主体必须是诊疗活动的实施者、参与者，包括亲自参加诊疗活动的医师、护士、药师、医技人员等医务人员，也包括对患者进行查房、提供会诊意见等的参与者。实习医学生、试用期医学毕业生等只能对正在书写中的即时病历进行修改。
第二，明确病历修改、补正的时间和方式。
在病历书写过程中，出现错误、不实记录等的，可以随时修改，但应遵守《病历书写基本规范》规定。
在病历已经完成后，发现存在错误、不实记录或诊疗意见发生变化等的，可以在原内容旁以补正的方式补充、更正相关信息，不得直接删除原内容并作修改。
归档病历原则上不得修改，确有必要修改的，经履行相关审批手续、医疗机构内部管理部门批准后，可在原内容旁以补正的方式补充、更正相关信息，不得直接删除原内容并作修改。此外，也可采取向有关单位、人员提供情况说明的方式补充、更正相关信息，但应在病历或者相关管理文件中予以记录，留存相关证据、资料备查。
发生医疗纠纷、患方复制病历、患方要求封存病历等情况后，原则上不再补正病历。
第三，明确病历修改、补正的内容。
形式性修改的对象一般包括：错别字，标点符号错误；依常理、常识即可判断的显而易见的错误，如日期写成了2月30日；依病历前后内容即可判断的错误，如患者姓名“张山”写成了“张三”；其他对病历真实性无实质影响的错误。
实质性修改会导致患者的健康信息、诊疗信息、参保信息等发生实质性变化，必须慎重执行。一般情况下，不得作实质性修改，但在病历书写的过程中出现实质性错误的情形除外，如使用病历模板错误或复制粘贴错误等导致记录与事实不符的情形。需注意，实质性修改必须附上修改依据。
关于电子病历的修改，应明确以下内容：
应用水平在5级及以上的电子病历系统，在后台可以查看完整的修改情况。医务人员应严格遵守病历修改规则。否则，稍有违规，病历修改都有可能被理解为伪造、篡改行为。
应用水平在4级及以下的电子病历系统，在后台无法查看完整的修改情况。医务人员应依据《病历书写基本规范》规定，及时以计算机打印的纸质病历形式进行管理，并严格按照纸质病历修改规则进行修改，切不可延迟打印或待患者出院后统一打印。
文：中国政法大学证据科学研究院教授 刘鑫
编辑：宁艳阳 李诗尧
校对：杨真宇
审核：秦明睿 徐秉楠
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