康复科如何选择医保结算清单主诊断？

学术 2024-08-20 00:10 河南

作者：OpenDRG-宁

随着DRG/DIP付费方式的持续推进，医保结算清单的准确规范填报越来越受到重视，尤其是清单中的主要诊断的选择，不仅会影响入组和付费，还有可能造成医疗机构违规并受到处罚。

本文作者结合实际工作，对康复科病例的主要诊断选择进行总结，下面以临床诊断“脑梗死所致的偏瘫”为例进行说明，希望能对各位读者的实际工作有所帮助。

结算清单的填报离不开病案首页，我们先来看看首页的主要诊断选择。按照《病案信息学（第3版）》（第126页）中关于后遗症的编码规则，病案首页的主要诊断应当选择具体的后遗症作为主要诊断，而描述病因的后遗症诊断作为其他诊断，也就是说病案首页的主要诊断强调的是疾病，是对健康危害最大的疾病。如图一所示：

图一

然后我们再来看一下清单中主要诊断的选择。在CHS-DRG（1.1版）分组规则中，当“偏瘫”作为主要诊断时会进入BW2组（脑性瘫痪），这是神经系统疾病及功能障碍中的内科治疗病组。当“物理治疗”作为主要诊断时会进入XR1组（精神心理康复），而在CHS-DRG（1.2版）征求意见稿中则调整进入XR2组（神经、骨骼及肌肉康复），这两个都是康复治疗组。如图二所示：

图二

在《医疗保险基金结算清单填写规范》中关于主要诊断选择要求的第22条规定：当患者住院的目的是为了进行康复，选择患者需要康复治疗的问题作为主要诊断；如果患者入院进行康复治疗的原发疾病已经不存在了，选择相应的后续治疗作为主要诊断。拿我们的例子来说，就是原发病不存在时，“物理治疗”做主要诊断；原发病存在时，“偏瘫”做主要诊断。但是在临床实际工作中，对于原发病是否存在的界定标准没有明确的规定，这就导致不同医院之间、不同科室之间、甚至不同医生之间的界定标准不同，进而导致康复病例主要诊断的选择标准客观性不强，几乎全部依靠主观认定，最终出现哪个诊断的权重值高就选哪个疾病作为主要诊断，高编高套的情况较为常见，同时给后期的监管带来不便。

作者结合临床实际工作情况，认为可以对清单主要诊断选择要求的第22条规定进行优化调整，使其更加贴近临床实际。依据如下：

首先，从临床治疗的角度来讲，偏瘫的治疗主要分为药物治疗（内科治疗）和康复治疗（物理治疗）两种方式，其中内科治疗既有针对病因的治疗，如治疗脑梗死和控制脑梗死的危险因素等；又有针对偏瘫的治疗，如肌肉痉挛等。而物理治疗则是相对于内科药物治疗，借助于仪器或设备来帮助患者改善关节和肌肉功能，提高行走、协调、平衡等能力的一种康复治疗方式。两种治疗方式一般在康复患者的住院过程中都会用到，只是依据患者的病情，每种治疗方式的占比会有所不同。

其次，DRG分组的核心原则是“临床过程相似，医疗资源消耗相近”，对于康复病例的主要诊断的选择也可以参照临床治疗过程不同进行分组，即患者住院期间内科治疗消耗的医疗资源多的就选择“偏瘫”作为主要诊断，康复治疗消耗的医疗资源多的就选择“物理治疗”作为主要诊断。这样既保证了康复科病例与其他科病例分组原则的一致性，同时区分标准也更容易进行量化，客观性更强。另外，从与医疗资源相关性的角度来看，原发病是否存在与医疗资源消耗的相关性并不强，而临床治疗方式与医疗资源消耗的相关性更强，更直接，更容易通过计算和对比得出结果。如图三所示

图三

调整后的主要诊断选择，剔除了“原发病是否存在”对于主要诊断选择的影响，而是采用临床治疗方式进行区分，对比各种治疗方式的医疗资源消耗多少来确定主要诊断，这样也会使得区分标准更加具有客观性、真实性和可操作性。同时以临床治疗方式来区分主要诊断更加贴近临床实际，量化后的标准也更加明确，对于医院的质控和医保的监管也会更容易进行操作。

总结，康复科病例主要诊断的选择，一定要结合临床的实际情况，本文仅以临床中最简单的一个情况为例进行了说明，而在实际工作中我们经常会遇到各种复杂多变的情况，这时我们就要严格按照卫健和医保部门已经下发的首页和清单填报的规则，分别进行填报和质控。

最后借用焦建军老师的话作为结尾：“清单不是首页；清单源于首页；清单有别于首页”。

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