子宫肌瘤由平滑肌和结缔组织组成,又称子宫平滑肌瘤, 多见于30~50岁妇女。医师在诊断中极少写出具体部位,编码员如不认真阅读病历,将出现很多9(部位未特指)的编码, 导致分类不准确。
C53.0宫颈内膜恶性肿瘤;
在索引中查:
-囊肿
--乳房
---N60.0
或,
-囊肿
--蓝顶(乳房)
---N60.0
在索引中查:
囊性
-乳房
--N60.1;
乳腺病,乳房病一弥漫性囊N60.1,其含义是乳腺导管上皮细胞增生,导管扩张,但未形成囊肿。
再查:
纤维囊性
-病
--乳房N60.1,即以导管 扩张为主伴有纤维组织增生,也分类于N60.1。
查: 乳头状瘤一囊性,乳房N60.1,此处的乳头状瘤是 导管上皮增生和扩张,增生的上皮从管壁多处呈乳 头状突向腔内,形成乳头状瘤的形状,并非肿瘤, 而是乳腺囊性增生的一种形式。
在索引中查:
-纤维囊性乳腺病,
--乳房(慢性)(囊性)(弥漫性)(周期性)(节段性)
---N60.2。
核对卷一N60.2下面的“不包括”: 乳房纤维腺瘤(D24),提示乳房纤维腺瘤和乳房纤维囊性乳腺病N60.2有共同的病理基础。
乳房纤维腺瘤是在雌激素的长期刺激下,引起乳腺腺上皮组织和纤维组织过度增生,结构紊乱形成的良性肿瘤,而N60.2是乳腺腺上皮组织和纤维组织过度增生,但未形成肿瘤。
在索引中查:
-纤维硬化病
--乳 房N60.3;
-纤维化,纤维变性
--乳房N60.3。
N60.3 的含义是纤维组织高度增生,乳房失去正常结构。
肿瘤的第1个分类轴心是动态,第2个轴心是部位。每份病例不管是在入院还是在手术记录中都应表明肿瘤 的具体部位,如左乳 11 点钟方向、内上象限、 外下象限等。
对于乳腺癌疾病诊断编码中,还需注意 C50.8 乳房交搭跨越恶性肿瘤编码的使用。当一个恶性肿瘤在一个三位数类目内存在 交搭跨越 2 个或更多相邻部位并且起源不能确定的时候,应分类于亚目 .8 中,除非此组被索引到明确的归类。
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解析:肿瘤的第1个分类轴心是动态,第2个轴心是部位。首先确定主导词"癌"查到鳞状细胞癌编码M8070/3; 再查肿瘤-皮肤一乳房,得出乳房皮肤恶性肿瘤编码 C44.5 ,核对卷一,编码正确。乳房次全切除术 ICD-9-CM-3 编码 85. 23。
在 ICD-9-CM-3 手术编码中, 手术名称主要构成成分如下:(范围)部位 + 术式 + 入路 + 疾病性质,但部位和术式是手术 操作名称的基本成分,也称之为核心轴心 [1,2]。
针对乳腺良性肿瘤(疾病诊断编码 D24) 采用的乳房病损局部切除术(不分单双侧), 手术编码为 85.21。查找编码:确定主导词, 切除术、病损 ( 局部的 )、皮肤、乳房 85.21, 核对 85.21。
乳腺癌的治疗方法多种多样,但是最主要的治疗方法还是手术治疗。目前国内有 4 种主流手术术式包括:
单双侧单纯乳房切除术
单双侧改良根治性乳房切除术
单双侧根治性乳房切除术
单双侧扩大根治性乳房切除术
下面对上述 4 种手 术术式所采用的 ICD-9-CM-3 手术编码进行详细的分析。
①单侧、双侧单纯乳房切除术编码为 85.41/85.42。
查找主导词:
乳房切除术 ( 完全 )( 预防性 )( 单纯 )( 单侧 )85.41,双侧的 85.42,核对 85.41/85.42,编码正确。
此次手术只进行全乳房的切除,不伴随着淋巴结的清扫和胸大肌、小肌的切除以及胸壁的切除,适用于原位癌及良性肿瘤和男性乳房发育等病灶。
②单、双侧改良根治性乳房切除术,在 ICD9-CM-3 中又名单、双侧扩大的单纯乳房切除术,单、双侧扩大的单纯乳房切除术,单、双侧纯乳房切除术伴区域性淋巴结切除术编码均为 85.43/85.44。
查找主导词:乳房切除术 ( 完 全 )( 预防性 )( 单纯 )( 单侧 )、改良根治的 ( 单 侧 )85.43,双侧的 85.44,核对 85.43/85.44, 编码正确。
此手术采用的全乳房切除 + 淋巴结清扫,不伴随胸大肌、小肌的切除以及胸壁的切除。
③单、双侧根治性乳房切除术,在 ICD-9-CM-3 中又名单、双侧 乳房,胸大肌和区域淋巴结(腋、锁骨、锁骨 上)切除术;单、双侧根治性乳房切除术编码 为 85.45/85.46。查找主导词:乳房切除术 ( 完 全 )( 预防性 )( 单纯 )( 单侧 )、根治性 ( 霍尔斯特德 )( 迈耶 )( 单侧 )85.45,双侧的 85.46,核 对 85.45/85.46,编码正确。
此手术采用的是全乳房切除 + 淋巴结清扫 + 胸大肌的切除,但不伴随胸壁的切除。
④单、双侧扩大根治性乳房切除术,在 ICD-9-CM-3 中又名乳房、肌和淋 巴结 ( 腋窝、锁骨、锁骨上、乳房内和纵隔的 ) 切除术;单、双侧扩大根治性乳房切除术编码 为 85.47/85.48。
查找主导词:乳房切除术 ( 完 全 )( 预防性 )( 单纯 )( 单侧 )、扩大的、根治性 ( 胸膜内法 )( 单侧 )85.47,双侧的 85.48,核对 85.47/85.48,编码正确。
此手术采用的是全乳房切除 + 淋巴结清扫 + 胸大肌 + 乳房内侧的胸壁一并切除。