2024年3月25日，笔者本着“互帮互助、商业互吹”的原则发表文章《病案编码领域十大未解之谜（三）：呼吸衰竭可以作为主要诊断？》为老徐同志的病案编码领域十大未解之谜系列补上一期，以期激励老徐同志完成该系列内容。遗憾的是老徐同志却无动于衷，所以，笔者再次为该系列补上一文，以期触动病案编码演说艺术家老徐同志尽快完成该系列内容。
一、临床概述
1、定义
慢性支气管炎（chronic bronchitis）简称慢支炎，是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）简称慢阻肺病，是一种异质性的肺部疾病，以因气道异常（支气管炎、细支气管炎）和/或肺泡异常（肺气肿）进而引起慢性呼吸症状（呼吸困难、咳嗽、咳痰）及持续的、进行性加重的气流受限为特征。
2、诊断标准
慢性支气管炎：依据咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上，并排除其他可以引起类似症状的慢性疾病。
肺气肿：肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡和细支气管的破坏，而无明显的肺纤维化。
慢性阻塞性肺疾病：根据吸烟等高危因素史、临床症状和体征等资料，临床可以怀疑慢阻肺病。肺功能检查确定持续气流受限是慢阻肺病诊断的必备条件，吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC＜70% 为确定存在持续气流受限的界限，若能同时排除其他已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，则可明确诊断为慢阻肺病。
慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）：患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础慢性阻塞性肺疾病的常规用药者，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和/或喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重表现的阶段。最常见诱因是呼吸道感染，78%的AECOPD患者有明确的病毒或细菌感染依据，其他诱发因素包括吸烟、空气污染、吸入过敏原等。
慢性阻塞性肺疾病与慢性支气管炎和肺气肿有密切关系。当慢性支气管炎、肺气肿病人肺功能检查出现持续气流受限时，则能诊断为慢阻肺病；如病人只有慢性支气管炎和/或肺气肿，而无持续气流受限，则不能诊断为慢阻肺病。
3、《内科学》细微变化
《内科学》（人卫版 第9版）
《内科学》（人卫版 第10版）
二、清单填报
1、ICD编码
从ICD-10分类而言，当临床诊断的慢性阻塞性肺疾病，我们可以根据患者是否处于急性期、急性加重的诱因进行ICD编码。
若患者处于稳定期，则编码为J44.9 未特指的慢性阻塞性肺病（注：一般不作为主要诊断）；伴有非流感所致的急性下呼吸道感染编码至 J44.0 慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染；伴有其他诱因导致的急性加重编码至J44.1 未特指的慢性阻塞性肺病伴有急性加重。
2、清单填报
看似如此，简单的分类规则，但在实际工作中填报医保结算清单时，我们又会遇到诸多实操难题？
1、当患者出现慢性阻塞性肺疾病伴有流感性下呼吸道感染时，如何填报？
由于J44.0 慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染，不包括伴有流感J09-J11（注：此处不包括流感的主要原因，笔者认为是与流感传播性相关，WHO希望对流感病例进行单独统计）；所以此时肯定是不能编码至J44.0的。但是，这类患者往往都一定会出现急性加重症状，那是否可以编码至J44.1 未特指的慢性阻塞性肺病伴有急性加重呢？
此时，我们通过索引：
病
-肺
--阻塞性（慢性）
---伴有
----急性
-----加重 NEC J44.1
-----下呼吸道感染（流感除外）J44.0。
以及核对J44.1 未特指的慢性阻塞性肺病伴有急性加重并未注明不包括伴有流感J09-J11。这样看起来，在进行ICD编码时填报J09-J11流行性感冒+J44.1 未特指的慢性阻塞性肺病伴有急性加重，却无不妥之处。
在填报医保结算清单时，因慢性阻塞性肺疾病伴有流感性下呼吸道感染入院诊疗的患者，医疗资源消耗与诊疗重点往往都在处理慢性阻塞性肺疾病急性加重上，故笔者个人觉得选择J44.1 未特指的慢性阻塞性肺病伴有急性加重作为主要诊断，并无明显错误。
2、当患者出现慢性阻塞性肺疾病伴有肺炎时，如何填报？
A、有专家同仁认为，从解剖学而言，呼吸系统由呼吸道与肺组成。鼻、咽、喉为上呼吸道，气管和各级支气管为下呼吸道；故肺不属于下下呼吸道。所以，患者出现慢性阻塞性肺疾病伴有肺炎时，不得编码至J44.0 慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染。
对于此种说法，笔者一向不认同。因为，肺从解剖学虽不属于下呼吸道，甚至是呼吸道；但是，从临床实操而言，肺一般也被认定属于下呼吸道。当然，如果这样说还不具备说服力；那我们就回到ICD-10说编码。
我们查看ICD-10第十章 呼吸系统疾病，第三节 其他急性下呼吸道感染（ J20-J22）包含的内容为 J20 急性支气管炎、J21 急性细支气管炎、J22 未特指的急性下呼吸道感染；那么问题来了，为什么叫其他急性下呼吸道感染呢？哪些急性下呼吸道感染已经分类出去了呢？笔者也相信肯定也有的老师会回答到J04.1 急性气管炎分类出去了，所以这个地方叫其他急性下呼吸道感染。
那我们再向ICD-10卷二（P43）进行查证，可以看见J44.8-.9 慢性阻塞性肺病伴有提及J12-J18 （肺炎），编码到J44.0。此时，我想答案已经很明确了。患者出现慢性阻塞性肺疾病伴有肺炎时，是需要合并编码至J44.0 慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染。
B、当患者出现慢性阻塞性肺疾病伴有念珠菌性肺炎等真菌性肺炎时，是否需要编码至J44.0 慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染？
由于J17.2*真菌病引起的肺炎属于J12-J18肺炎范畴，更属于临床定义的下呼吸道感染；故当患者出现慢性阻塞性肺疾病伴有念珠菌性肺炎等真菌性肺炎时，需要编码至J44.0 慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染。
C、当明确急性下呼吸道感染病情时，是否可以同时编码J44.0 慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染+J12-J18 肺炎/J20-J22 其他急性下呼吸道感染?
对于这个问题的答案，在病案编码界实际上一直存在一些争议；甚至是一部分专家同仁在实际填报过程中也出现自相矛盾的情况。
一部分专家同仁认为，从ICD编码分类（合并编码）的原理而言，则不得再进行J12-J18 肺炎/J20-J22 其他急性下呼吸道感染编码。参考文件：《辽宁省医保结算清单及编码填报管理规范（试行第一版）》
一部分专家同仁（如老徐编码）认为，当合并编码在描述并发症时缺乏准确性，应使附加一个编码作为其他诊断。也就是说，可以同时编码J44.0 慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染+J12-J18 肺炎/J20-J22 其他急性下呼吸道感染用以表达具体的急性下呼吸道感染病情。参考文件：《美国2024年度ICD-10编码指南》
对于争议性学术观点，笔者一向本着尊重争议的角度，认为在实际工作中以上两种填报方式均可。但是，各位专家同仁在清单填报工作中，请以本地文件（如：辽宁省的专家同仁在实际工作中就不应再附加编码J12-J18 肺炎/J20-J22 其他急性下呼吸道感染）、本地病案质控中心专家意见、医保审核监管专家意见为准。最后，笔者也希望未来我国在医保结算清单填报规范上进行统一。
D、当同时编码J44.0 慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染+J12-J18 肺炎/J20-J22 其他急性下呼吸道感染；选择谁作为主要诊断？
在填报医保结算清单时，这个回答一定是毫无争议的，那就是根据临床实际情况选择“消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、影响住院时间最长”作为主要诊断。
故根据临床诊疗的特点，笔者个人认为：一般情况下，选择J44.0 慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染作为主要诊断；除非在临床诊疗过程中，患者的下呼吸道感染在抗菌药物使用上具有明显医疗资源差异，则可以使用具体的下呼吸道感染病情作为主要诊断。如：真菌性肺炎的特殊抗真菌药物使用。
3、当慢性支气管炎+肺气肿时，是否需要合并编码至J44.8 其他特指的慢性阻塞性肺病？
首先，我们一起看下索引：病-肺--阻塞性（慢性）---伴有----支气管炎-----肺气肿性J44.8；或者：支气管炎-慢性--伴有---肺气肿性 J44.8。
然后，我们再核对类目表，可见J42 未特指的慢性支气管炎，不包括：慢性-肺气肿性支气管炎（J44.- ）；以及J44 其他慢性阻塞性肺病，包括：慢性-支气管炎--伴有---气肿。
所以，基于以上内容，病案编码界也对以上内容的编码情况存在争议。一部分专家同仁认为，只要存在慢性支气管炎+肺气肿，就需要合并编码至J44.8 其他特指的慢性阻塞性肺病（医保版V2.0编码：J44.801 慢性支气管炎伴肺气肿）；一部分专家同仁则认为，在临床诊断慢性支气管炎+肺气肿的基础上，需要向临床医师确定而且是否引发气道受限，达到肺功能检查确定持续气流受限的标准才能合并，甚至此时临床诊断可考虑诊断为慢性阻塞性肺疾病；否则就应该分开填报慢性支气管炎与肺气肿。
其实对于这个问题的答案，笔者个人也是没有明确答案的，认为两者都有理由，都无法明确驳斥另外一方。
但是，选择第一观点合并编码至J44.8 其他特指的慢性阻塞性肺病的后续问题又将迎来。那就是，慢性支气管炎急性发作+肺气肿如何编码？
由于慢性支气管炎急性发作，那也就是存在急性支气管炎，那是否可以合并编码至J44.0 慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染？但是，问题的关键则是，如果合并至J44.0 慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染，但诊断依据（缺乏肺功能检测）则不符合慢性阻塞性肺疾病，是否又会被认定为虚编高套呢？为了避免由于诊断依据不充分被认定为虚编高套，有的专家同仁在遇到慢性支气管炎急性发作+肺气肿的病例时，选择编码至J44.8 其他特指的慢性阻塞性肺病即可。但是，这样填报却又不太恰当！
或许，回到这个问题的起点，在临床诊断慢性支气管炎+肺气肿时，就不应直接合并编码至J44.8 其他特指的慢性阻塞性肺病；而是按照第二种观点进行填报吧！
注：1、临床内容参考：《内科学》（人卫版 第9版）、《内科学》（人卫版 第10版）、慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）、慢性阻塞性肺疾病中西医结合诊疗指南(2022版)；
