每日晨读
2024 年11月19日
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01
病例资料
02
微信群讨论
宇宙:
两肺弥漫结节、斑片影,支气管血管束及胸膜下分布,支气管管壁增厚,考虑结核,鉴别马尼
了:
双肺多发小叶实变,腺泡结节,树丫征,磨玻璃影,支气管壁增厚及扩张,沿支气管血管束分布,结合青年人,考虑非典型病原体感染,其次考虑结缔组织病?
飞鹰行动:
晨读病例,青年人,双肺多发树芽、斑片状阴影,支气管壁增厚,考虑感染性疾病,结核?马尔?结节病?
许慧良:
晨读:青年男性患者,急性起病,咳嗽发热3天,低热为主,白细胞不高,淋巴细胞降低,血小板低,炎性指标偏高,胸部CT:双肺弥漫性结节斑片影,间致增厚为主,支气管轻度牵拉性扩张,考虑免疫抑制下感染,结核?马尔尼菲青霉菌?鉴别:淋巴瘤
良子:
晨读:两肺弥漫性磨玻璃密度,病变内小叶间隔增厚呈边界模糊的网挌状,以右上肺为著,中轴间质增厚,并见多发树芽样改变,左上肺多发病灶呈烟花状,年轻患者,低热为主,考虑间质性肺结核
风往北吹:
晨读:1.双肺多发间质肺炎加小叶累及,偏肺病毒肺炎要重点考虑下,病史和临床都符合,2..该病人确实有点烟花的感觉,但是就病史三天太短了,病史是不是更长,可以追问病史发病时长?结核不完全排除 3.双肺胸膜下有受累更多趋势,嗜酸性粒细胞肺炎要考虑到,没有提供嗜酸性粒细胞肺炎的实验室检查,这个工作中可以问问是嗜酸性粒细胞,4.马尼,一般肉芽肿或者化脓,这个表现不太多,淋巴有点低,仅作为鉴别
丁云(浙江绿城心血管病医院):
晨读病例考虑:结核 地区鉴别钩体、SA
THINKER:
TSP0T阴性,TB可能小
双肺间质改变为主,外围胸膜下分布为主(大网格、中轴间质增厚),不支持单纯细菌感染
感染指标高,并心肌损伤、血小板下降,并发多系统受累了,常规考虑病毒感染基础上合并细菌感染
鉴别:地方病,马尔尼菲蓝状菌、钩体
丁云(浙江绿城心血管病医院):
二元?
THINKER:
5一10%TB病人,TSP0T阴性,影像确实第一眼TB,青年,
琦遇:
不太符合TB
晨读:综上考虑支原体肺炎 鉴别IPA、TB
03
结果:钩端螺旋体
王江涛:
淋巴系统受累为主
THINKER:
要是给个水田作业、腓肠肌压痛就完美了
丁云(浙江绿城心血管病医院):
地域性疾病,没办法给区域,给了就直接拍死了
04
小结
钩端螺旋体病是丘陵地区常见的感染性疾病之一,若不及时明确诊断及对症治疗,可能进展为脓毒症,造成患者多器官功能衰竭,甚至死亡。《传染病学》第九版[1]推荐目前钩端螺旋体病的诊断可结合流行病学史及临床症状,确诊可依据病原体及血清学抗体检测结果。2014年临床报道mNGS被首次用于脑脊液检测钩端螺旋体感染的病例后[2],国内外关于mNGS相关研究和文献报道越来越多,并逐渐在临床实践中运用。国内有报道送检外周血[3]、痰标本[4]行mNGS发现钩端螺旋体从而明确诊断。
从症状学方面看,患者胸部CT提示双肺广泛片状及腺泡样高密度灶,患者急性发病,咳嗽咳痰,血氧饱和度减低,精神萎靡,可闻及湿罗音。没有呼吸衰竭、血痰、有发热、多器官功能障碍,虽未提及下肢肌肉酸痛,但在钩端螺旋体病流行季节,提示临床医师遇见可疑肺弥漫性出血型患者需仔细询问患者有无可能疫水接触史,及时完善钩体抗体或者mNGS为积极对症救治争取时间。
从影像学方面看,《实用内科学》第十五版[6]指出钩端螺旋体病肺弥漫性出血型表现为双肺广泛弥漫性点片状阴影,但肺部影像学无特异性。在及时对症治疗后,钩端螺旋体病(肺出血型)肺部病灶多在2-4日内可完全消散。
从检测来看,mNGS在新发突发传染病以及常规检验阴性的感染性疾病诊断中发挥了重要作用。中国宏基因组学第二代测序技术检测感染病原体的临床应用专家共识[7]提示对于呼吸道感染,二代测序在病毒及少见病原体的检测中体现出较好的检测效能;以及在疑难感染性疾病诊治中,二代测序可作为一线检测手段,能显著提高病原体的检出率。该患者急性起病,有多系统受累特征,PCT显著升高时,需考虑革兰氏阴性细菌感染,或感染病原体有内毒素样物质(如钩端螺旋体)可能,提示临床医师在遇见PCT升高时,临床思维需发散。
从治疗来看,《实用内科学》第十五版[6]第三代头孢及喹诺酮药物也有治疗钩端螺旋体作用。国外文献研究提示钩端螺旋体病肺部受累患者对美罗培南和莫西沙星具有较好的临床反应[8]。国内梁梦圆[3]等诊断钩端螺旋体病的患者予以美罗培南+莫西沙星对症治疗后病情明显好转出院。虽国内外有文献提示美罗培南+莫西沙星对钩端螺旋体病有较好疗效,但明确诊断的钩端螺旋体病重症病例建议首选青霉素+激素对症治疗,这亦符合选择窄谱抗生素原则。
END
编辑:杨丽
审核:清茶