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大体特征
透明细胞肾细胞癌一般表现为单侧、单发肾皮质肿物，大小1-27cm不等，平均7cm。对于遗传性病例来说，表现为双侧、多发肿物是一个值得关注的特征。该肿瘤一般境界清楚，有假包膜，边缘呈推挤性、从肾皮质突出。
透明细胞肾细胞癌切面表现斑驳，实性和囊性区域混合，并有呈灰色的纤维化区域及新鲜或陈旧性出血（棕色）。常见坏死及囊性变。透明细胞肾细胞癌特征性的金黄色表现，是脂质成分比例高所致。不过，级别较高的肿瘤可能会因为脂质成分比例降低而显得没有那么黄。肿瘤内出现肉质样的质软、灰白色至灰褐色区域，可能提示有肉瘤样转化。透明细胞肾细胞癌常累及肾静脉和肾窦。
图2.(左)图示透明细胞肾细胞癌从肾皮质推挤性生长，本例局限于肾实质内(pT1b)；切面色泽不一，本例为金黄色、混杂有纤维化及出血。(右)图示境界不清的透明细胞肾细胞癌，累及肾筋膜(pT4)。
图3.(左上)图示透明细胞肾细胞癌切面色泽不一，有玻璃样变的纤维化，有坏死及出血；(右上)图示伴囊性变的透明细胞肾细胞癌；(左下)多灶性透明细胞肾细胞癌，肿瘤内有质软、肉质样、灰白灰褐色区域，可能提示有肉瘤样分化；(右下)侵入肾静脉的透明细胞肾细胞癌(至少为pT3a)。
镜下特点
组织学上，透明细胞肾细胞癌一般为实性巢状及片状，细胞胞质透明、细胞膜分界清晰。瘤细胞的大小一般约为正常小管上皮的两倍。肿瘤出血或坏死区域高倍镜观察，也可能会有颗粒状、嗜酸性的胞质。
透明细胞肾细胞癌有个很重要的诊断特征，即存在小的分枝状、薄壁血管；这一特征在胞质嗜酸性、颗粒状时候尤其有助于诊断。透明细胞肾细胞癌的结构特征包括实性、腺泡状（巢状）、腺管状、微囊性（内有渗出的红细胞或嗜酸性液体），偶见呈大囊状。也可能会有局灶的乳头状结构，但显著乳头状形成的时候要注意其他类型肾细胞癌的可能，具体如TFE3重排、TFEB改变、ELOC突变肾细胞癌以及透明细胞乳头状肾细胞肿瘤。
图4.透明细胞肾细胞癌的镜下特征：(左)图示典型情况下特征性的巢状结构及分枝状、薄壁血管形成显著网状表现，插图为免疫组化CD31，显示肿瘤细胞巢周围的完整血管网。(中、右)透明细胞肾细胞癌中可有其他结构，如假腺泡状、微囊性、大囊状。
肿瘤周围的间质一般并无特殊，且大多并无其他类型肾癌（如肾髓质癌、尿路上皮癌）中常见的促纤维组织增生反应。一般会有轻度炎症。肿瘤内可能会有纤维黏液样间质、钙化、骨化。
透明细胞肾细胞癌和乳头状肾细胞癌是按照WHO/ISUP分级方案进行分级的。嫌色细胞肾细胞癌则不必分级。这一分级方案中，根据核仁的显著程度具体分为四级，具体为：
G1：400倍下无核仁或核仁不明显，嗜碱性；
G2：400倍下，核仁显著、嗜酸性，且100倍下可见、但不显著；
G3：100倍下核仁显著、嗜酸性；
G4：这一级别与核仁大小无关，其特征为细胞核具有显著多形性、存在多核细胞和/或细胞核呈多分叶状、或有横纹肌或肉瘤样分化。
要确定G1-G3的分级，建议按照如下顺序观察：
1.先用100倍视野观察，如果有显著、嗜酸性的核仁，则定为3级；如果无核仁、或者不明显，则为1级或2级；
2.400倍下，如果核仁显著、嗜酸性，则为2级；如果无核仁或不显著，则为1级。
需要指出的是，1级的病例罕见。肿瘤的分级根据最高级别确定，而不是平均、或者主要级别而定。
图5.透明细胞肾细胞癌的WHO/ISUP分级示例：(左)1级，400倍下未见核仁或核仁不明显；(中)2级，400倍下核仁明显、嗜酸性，但100倍下并不显著；(右)3级，400倍下核仁明显、嗜酸性。
高级别的透明细胞肾细胞癌可有横纹肌分化，其特点为大而高级别的恶性细胞、胞质丰富、均质嗜酸性，细胞核偏位，胞质内有小球状的嗜酸性包涵体。也可能会有肉瘤样分化，且这一特点可见于任何类型的肾细胞癌。
图6.透明细胞肾细胞癌WHO/ISUP分级4级示例：(左上)伴怪异细胞核以及多形性细胞；(右上)伴肉瘤样分化；(左下)伴横纹肌样分化，且细胞为高级别，即胞质丰富、均质、嗜酸性，细胞核偏位；(右下)同一肿瘤内的肉瘤样分化及横纹肌样分化。
如果有肿瘤坏死的话，则更可能见于较高级别的透明细胞肾细胞癌。透明细胞肾细胞癌中其他少见的组织学表现还有：囊性区，假乳头状结构，异位性骨形成，大量多核巨细胞，结节病样肉芽肿，合体细胞，细胞内及细胞外的玻璃样变小球，嗜碱性的胞质内包涵体，肌小球病样特征（myospherulosis）；不过这些特征的预后意义还不清楚。BAP1突变的透明细胞肾细胞癌常见乳头状结构、嗜酸性胞质、胞质内小球。病理医师综合评估，才是准确确定和区分出透明细胞肾细胞癌特征的关键。
图7.左图示透明细胞肾细胞癌中的肿瘤性坏死，肿瘤坏死超过10%则意味着预后差；右图示异位性骨形成。
从实际工作的角度来说，透明细胞肾细胞癌的病理检查中，重点关注级别较低区域可能对于明确诊断更有帮助，因为这些部位可能会存在特征性的胞质透明细胞形成巢状结构；而高级别透明细胞肾细胞癌的区域形态学特征可能与很多其他类型肾细胞癌存在重叠。
本文来源：华夏病理网微信公众号（ID：HPIN2006）
责任编辑/薛德彬
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