Dr.X陪您读的第2052篇文章
维得利珠单抗治疗终末期肾衰竭接受血液透析的溃疡性结肠炎患者
文献来源: Cureus. 2023 Apr 15;15(4):e37609
在所有不同的整合素二聚体中，整合素α4β7是一种在T细胞表面表达的信号分子，通过与粘膜地址素细胞粘附分子-1（MAdCAM-1）相互作用，将T细胞募集到肠道粘膜并产生炎症反应。
因此，针对T细胞组织特异性募集的治疗方案，具有精确控制肠道炎症的潜在优势。
维得利珠单抗（Vedolizumab, VDZ）是一种特异性针对整合素α4β7的人源化单克隆IgG1抗体，被批准用于克罗恩病（CD）和溃疡性结肠炎（UC）的治疗。
由于独特的肠道选择性作用机制，有效的炎症控制效果和良好的安全性，VDZ目前是存在多种合并症中重度老年UC患者的首选药物。
在此，我们报告一个因血管性肾病引起的终末期肾衰竭（慢性肾病, CKD）UC病例，该患者成功使用维得利珠单抗(VDZ)治疗。
这是关于在血液透析患者中使用VDZ的第一份病例报告。
在VDZ诱导治疗（第2周）和开始维持治疗时（22周），收集VDZ输注前和血液透析前以及血液透析后1小时的血液样本，评估VDZ的血清药物浓度。
病例报告:
回结肠切除术后的CD患者，术后内镜和临床复发风险较高。
这是一例75岁的男性患者，2019年3月因为直肠出血和贫血，经转诊入院治疗。
患者因肾病长期接受碳酸氢盐弥散性血液透析（每周三次）并补充促红细胞生成素。患者还合并高血压、重度右颈动脉狭窄，既往出现过心肌梗死等其他合并症。
结肠镜检查显示：黏膜明显的红斑，血管纹理消失，乙状结肠黏膜糜烂（见下图）;
黏膜活检组织病理学分析显示：黏膜固有层水肿、充血，嗜酸性粒细胞浸润，腺体结构规则。
内镜和组织病理学特征，诊断该患者中度炎症性肠病（IBD）。于是开始启动糖皮质激素诱导临床缓解，美沙拉嗪（5-ASA）3.2g/天维持治疗。
2020年8月，病人因急性重症血便和腹泻再次急诊入院治疗。
入院时，患者血压150/75 mm汞柱，心率72次/分，呼吸频率为15/min，没有发烧。体格检查显示腹部压痛、肠鸣音增加。未出现腹膜炎体征。
实验室数据报告：白细胞 12 × 109/L，血红蛋白 8.6 g/L，血小板 328 × 109/L。血清C反应蛋白27 mg/L（正常范围 ⩽ 5 mg/L），肌酐4.53 mg/dL，白蛋白2.3 g/dL。肝功能和凝血功能正常。
入院后对患者进行了直肠乙状结肠镜检查，结果显示严重的直肠乙状结肠炎。
在排除合并的潜在感染后，重新开始甲泼尼龙(methylprednisolone) 1mg/kg的激素治疗，同时进行美沙拉嗪灌肠治疗，观察到腹泻改善和炎症标志物降低。
但由于患者贫血，需要定期输血并补充促红细胞生成素。
在激素治疗的第4天，对患者进行了完整的回结肠镜检查，显示严重结肠炎，弥漫性水肿、红斑，横结肠小溃疡。
组织病理学检查显示：结肠黏膜固有层水肿、充血和炎性细胞浸润，伴隐窝炎和隐匿性脓肿，左半结肠腺体变形（Geboes评分4分）。巨细胞病毒(CMV)阴性。
基于上述发现，诊断为溃疡性结肠炎（广泛结肠型），Mayo内镜评分3分，疾病活动指数 （DAI）10分。
鉴于患者严重的结肠炎症和广泛病变范围，以及合并多种疾病，因此考虑患者使用维得利珠单抗（VDZ）治疗（而不是继续使用激素）。
此外，既往VDZ治疗UC的有效性和安全性数据，以及其他生物制剂在血液透析患者中的安全性的报告，也鼓励使用VDZ而不是继续激素治疗。
从2020年9月起，患者在血液透析开始前24小时接受VDZ 300mg输注，应答和临床改善良好。
整个VDZ治疗期间（即第2周和第22周），患者保持正常的血液透析间隔。
第4次VDZ输注后患者开始逐渐减停激素，疾病缓解稳定没有复发。
之前有研究显示，VDZ诱导治疗或维持治疗期间的药物浓度可能会影响疗效，血清药物浓度较低与临床应答降低之间存在显著相关性。
因此在VDZ治疗第2周和第22周时，在三个时间点（VDZ输注前、VDZ输注后24h内且血液透析前、血液透析之后）使用ELISA试剂盒（RIDASCREEN®）监测VDZ血清药物浓度。
结果尽管患者接受定期透析治疗，但观察到VDZ浓度在第2次诱导治疗（第2周）和维持治疗（第22周）时VDZ血药药物浓度没有显著降低，而且还略有增加（见下图）。
这也许是因为由于患者血容量的整体减少和血液透析引起的电解变化，从而导致VDZ药物分布体积的改变。
该患者VDZ治疗期间没有发生不良反应。随着结肠炎病情改善和血便、腹泻缓解，未继续进行输血治疗，也停止补充促红细胞生成素。
VDZ治疗1年后，患者再次接受肠镜检查，发现炎症明显改善，仅左半结肠局部残留黏膜水肿和红斑。
活检组织病理学检查显示，右半结肠达到组织学黏膜愈合，左结肠弥漫性炎性细胞浸润明显改善（Geboes评分由4分下降至1分）。
启示和讨论
生物制剂的出现完全改变了IBD的治疗方式和预后。尤其在老年患者中，维得利珠单抗（VDZ）似乎在疗效和安全性之间达到了最佳平衡。
关于透析患者中生物制剂治疗的病例报告很少，也没有关于此类患者使用 VDZ 的报告。
先前Kume等人描述了英夫利西单抗治疗的类似病例，发现血液透析前后英夫利西单抗的血清药物浓度基本不变，血液透析基本没有影响。
这位使用VDZ治疗的老年患者中也进行了相同的检测和观察，得到了相同的结论。
维得利珠单抗（VDZ）属于高分子量的治疗性单克隆抗体，不会通过肾脏过滤经尿液直接排泄。血液透析过滤器通常对分子量低于70 kDa的分子具有选择性，因此理论上对147 kDa的大分子VDZ影响较小。
由于先前不太了解VDZ在透析患者中的药代动力学参数。因此在终末期肾衰竭患者中使用VDZ治疗，仍然存在一些问题。
首先，血清白蛋白浓度（在慢性肾脏病患者中通常较低）可能会影响VDZ治疗UC患者的临床应答，白蛋白浓度可能可能会改变VDZ清除率。
其次，考虑到血液透析患者药物清除药代动力学的不确定性，尚不确定透析前后什么时间点是此类患者输注VDZ的最佳时机。
最后，应该考虑到血液透析的UC和CD患者，传统治疗方案（如激素或其他免疫抑制剂药物）的风险-获益比较低，并且可能有更多的禁忌症。
------ 结论 ------
据我们所知，这是第一份VDZ治疗血液透析慢性肾病IBD患者的病例报告。
VDZ治疗期间患者保持长期临床缓解和内镜愈合，因此可以断言这种特殊患者可以安全地接受VDZ治疗。
正如其他研究报告，该患者在VDZ治疗期间没有发生意外不良事件。这表明终末期肾衰竭患者可以耐受VDZ治疗。
尽管该常规定期接受血液透析治疗，VDZ仍保持其疗效。
考虑到IBD患者老龄化以及接受常规透析治疗的患者数量稳步增加，需要进行更广泛的研究，来评估VDZ治疗透析患者的用药安全性和正确时机。
（本文仅供个人学习）
点击 阅读原文 查看文章链接
