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上期回顾
附睾梭形细胞为主的软组织恶性肿瘤，部分区黏液样变伴炎症细胞浸润；部分肿瘤细胞呈水泡细胞样并含有红细胞，提示血管内皮分化；另有部分区核多形性明显，显示间变特征；局灶肿瘤显示与畸形血管关系密切。重点考虑上皮样血管内皮瘤，开了免疫组化。
免疫组化
以下都是本例图片，主要显示CD31免疫组化。
上图，黏液样和炎症区，超低倍示切片全貌，CD31示血管和肿瘤细胞都是阳性。下图为局部放大。
上图，梭形细胞样和间变区，超低倍示切片全貌，CD31示血管和肿瘤细胞都是阳性。
下图为TFE3，染色不太好，勉强算是阳性。文献中都是弥漫强阳性核显色。
下图为Ki-67，增殖指数明显>50%
最终诊断
免疫组化：肿瘤细胞呈4#CK(-)、CD34(+,示部分微小血管)、CD31(+)、S100(-)、SMA(部分+)、desmin(+)、calponin(-)、caldesmon(-)、STAT6(-)、ALK(-)、Ki67(热点区域60%+)。结合免疫组化，考虑高级别上皮样血管内皮瘤，伴血管肉瘤转化和肌源性分化。加做免疫组化：7#ERG(血管+)、F8(血管+)、TFE3(弱+)、MyoD1(-)。综上，符合高级别上皮样血管内皮瘤，伴血管肉瘤转化趋势。建议做分子检测YAP1-TFE3。
讨论
以前认为上皮样血管内皮瘤（EHE）属于中间恶性血管肿瘤，生物学行为介于良性血管瘤和传统型血管肉瘤之间。自2002年WHO分类至今，它被归入恶性肿瘤。但有的学者坚持将其归入中间恶性血管肿瘤的类别，因为大多数EHE没有恶性组织学特征并且临床结局良好。根据基因融合又分为两个亚型，见表1。
表1 WHO分类表中的恶性血管肿瘤
EHE常见于躯体软组织、肺、肝，实际上几乎任何部位和器官都可能受累。至少半数病例与血管密切相关与发生于血管（静脉常见）。软组织EHE可能触痛或疼痛。发病率每百万人每年3.8例，常见于成人，儿童患者罕见。EHE可能并非文献中那样罕见，笔者近3年诊断过3例（另2例分别为肺和软组织EHE），但附睾发生者尚无报道。伴YAP1-TFE3融合的EHE患者较年轻。发生于脏器或软组织的EHE体积大，可能超过10cm。切面通常发白，质硬。最大宗报告18例，其临床表现见表2。
表2 EHE的临床表现
a 多发结节测量最大肿块的最大径
b 诊断时原发部位出现的单个或多个病变
c 随访2年内观察到肿瘤复发
d 无数据，因为无影像学研究，未切除肿块
STx: 手术切除, CTx: 化疗, RTx: 放疗, TACE: 动脉化疗栓塞
组织学表现：血管发生者，常保留血管结构，堵塞血管腔，使血管壁扩张。肿瘤细胞从血管腔向血管壁再向周围软组织呈同心圆状蔓延（图1）。可能浸润周围横纹肌或脂肪。特征表现为上皮样细胞呈条索或巢状，位于黏液样间质中。肿瘤细胞具有中等量嗜酸性胞质，核仁不明显。常有胞质内空腔，有时含有红细胞。胞质内空泡其实是原始血管腔，这种细胞又称为水泡细胞。大多数病例异型性轻微，核分裂率和Ki-67增殖指数很低（图2）。本例热点区域Ki-67阳性率超过50%，可能提示向血管肉瘤转化。间质呈不同程度的黏液样或透明变性。可能出现囊性退变、出血、硬化和骨化生。文献中具体病例的组织学和免疫组化见表3。
表3 EHE的组织学和免疫组化表现
图1.血管起源的EHE，堵塞血管腔，破坏血管壁。
图2.Ki-67骨EHE，增殖指数很低。原文中Ki-67增殖指数为30%[4]，笔者认为不超过10%。
伴YAP1-TFE3融合的EHE更可能呈实性，常形成血管（传统型EHE一般不形成血管），胞质呈强嗜酸性。研究表明，WWTR1-CAMTA1与YAP1-TEF3这两种易位并非互斥，而是兼容，18例WWTR1-CAMTA1易位的EHE病例中有5例同时存在YAP1-TEF3易位，并将EHE分为两个临床亚组：TFE3阳性和TFE3阴性。
少数（<10%）EHE具有非典型组织学特征，包括核多形性、核分裂活性增加、实性成片生长和坏死。部分病例可能貌似上皮样血管肉瘤。这种病例存在传统型EHE区域或核表达CAMTA1支持EHE的诊断。这组肿瘤常有侵袭性行为，不同文献中又称为非典型EHE、高级别EHE或恶性EHE。
预后取决于解剖学部位。软组织EHE可能呈惰性，但仍有21%转移并有侵袭性临床行为，约17%患者死亡。根据核分裂活性和肿瘤大小进行风险分层，分为高度风险和低度风险。核分裂象>3/10mm2(或0.5视野直径的50HPF，即一个视野面积为0.2mm2)和肿瘤>3cm的患者5年生存率59%，没有这两项特征的患者5年生存率100%。重度细胞异型性、梭形细胞形态和坏死的软组织EHE并不提示侵袭性行为，即使形态学温和的肿瘤也可能转移。伴YAP1-TFE3融合的EHE患者转移率可能较高。肺和骨EHE预后比软组织EHE差，皮肤EHE预后极好。
本例由于形态学和免疫组化都提示明确的血管内皮分化，故需要鉴别诊断的病种很少，主要鉴别血管肿瘤的其他类型，特别是血管肉瘤。如果只看形态学，含有胞质空泡的其他病变也要鉴别，如腺癌、脂肪肉瘤等常见病种。根据上皮样形态，鉴别范围更大，包括癌、恶黑、有上皮样形态的软组织肉瘤（上皮样血管肉瘤、上皮样肉瘤、滑膜肉瘤，等）。
PS 没有条件做CAMTA1免疫组化，更不要说FISH检测基因融合，做出来的免疫组化结果也不太理想。国内学术研究之难，大家有同感吧。共勉。（全文完）
参考文献
[1]王坚，朱雄增 主编. 软组织肿瘤病理学. 第2版
[2]Enzinger and Weiss’s SOFT TISSUE TUMORS SIXTH EDITION
[3]Antonescu CR,et al.Novel YAP1-TFE3 Fusion Defines a Distinct Subset of Epithelioid Hemangioendothelioma. Genes Chromosomes Cancer.2013August;52(8): 775–784. doi:10.1002/gcc.22073.
[4]Lee SJ,et al.Epithelioid hemangioendotheliomas with TFE3 gene translocations are compossible with CAMTA1 gene rearrangements. Oncotarget, Vol. 7, No. 7
[5]Derfoufi J,Omari M,Najioui Y,et al. (April 16, 2024) Metastatic Epithelioid Hemangioendothelioma of the Bone: A Case Report and Literature. Review. Cureus 16(4): e58378. DOI 10.7759/cureus.58378
