在我们科室，每天来进行增强CT检查的患者最多的就是神经内科的，这其中就包括做CTA和CTP，而且每天夜班上平均也会有CTA＋CTP。在脑卒中里面分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中，其中，急性缺血性脑卒中具有高患病率、高致残率和高病死率等特点，是最常见的脑卒中类型，所以我们平常会说“时间就是大脑”，因此也对影像科的检查时间和报告时间都有规定，今天在影像检查上和大家来学习一下检查的顺序。 影像检查模式主要分为3种：CT模式、MR模式及CT/MR混合模式，各模式均可准确检出脑出血、梗死、判别责任血管及缺血半暗带。 CT模式可适用于几乎所有患者，检查时间短，可进行快速"一站式"检查。 MR模式对急性期梗死病灶（特别是后循环梗死灶）的评估显著优于CT模式，但扫描时间较CT模式长，对患者配合度要求更高，同时MR模式中TOF-MRA容易将血管的次全闭塞诊断为完全闭塞，且对血管狭窄率可能存在高估。 混合模式一般为在CT平扫快速排除脑出血或其他非卒中病变后，患者再进入MR检查流程进行急性缺血性脑血管病的准确评估。临床实践中，可根据各医院卒中救治绿色通道（特别是影像检查通道）的设置情况进行影像检查模式的选择。由于快速、准确及广泛应用等因素，强烈推荐采用"一站式"CT检查模式作为急性缺血性脑血管病一线影像学检查手段。——国家卫生健康委员会脑卒中防治工程委员会神经影像专业委员会脑血管病影像规范化应用中国指南 脑卒中“一站式”CT检查也称为多模式CT检查包括头颅CT平扫、头颅CT灌注（CTP）、头颈部CT血管成像（CTA）在内的“一站式”影像检查。“一站式”CT检查可以精确评估脑卒中的责任血管和梗死周围脑组织血流灌注情况，为临床医师对受检者精确和个性化的治疗方案提供保障，提高受检者的疗效及预后。 CT平扫主要是排除出血，并帮助鉴别非缺血性病变，例如颅内肿瘤，初步判断有无新鲜梗死病灶以及梗死部位和范围，仍是疑似脑卒中受检者首选的影像学检查方法。比如在没有条件做CTA和CTP以及没有条件救治情况下排除出血后往上级医院转诊。
头颈部CTA是为了判断相关责任血管的形态、闭塞部位及范围、侧支循环等信息。头颈部CTA是血管再通及预后的重要判断因素，在条件许可的情况下，脑卒中受检者应尽量行头颈部CTA。 CT灌注是一种多参数的影像学功能检查方法，主要应用于急性及超急性缺血性脑卒中检查，可以显示核心梗死区和缺血半暗带，扩大6h前循环动脉治疗时间窗、筛选不明发病时间、醒后卒中患者接受动脉内治疗。这些多模影像完成后，神经介入的医生就可以上手术解决病人的问题了： 在不同医院有不一样的扫描顺序，今天找了一些文献内容基本全脑CT灌注联合头颈部CTA“一站式”检查在急性缺血性脑卒中的诊断价值，文章内容的检查方法中主要就是：CT平扫-CTA-CTP与CT平扫-CTP-CTA这两种，也就是CTA和CTP先后顺序怎么扫的都有的问题，那我们看看国内专家共识怎么说？
对于发病6 h内的拟采取动脉内治疗患者，在已行CTA检查明确存在大血管闭塞后，不推荐再行灌注成像（CTP或PWI）检查。
如有条件，建议高级卒中中心采用多时相CTA扫描方式，有利于对侧支循环进行准确评价，帮助临床判断预后。
（二）超时间窗、不明发病时间急性缺血性脑血管病影像检查流程 对于前循环大动脉闭塞的急性缺血性脑血管病患者，如果超时间窗（6~24 h）或发病时间不明，强烈推荐采用灌注成像（CTP或PWI）评估核心梗死区和缺血半暗带，帮助筛选适合进行动脉内治疗的患者。 考虑到大部分急性缺血性脑血管病责任血管部位在颈内动脉颅底段及颅内血管，为节约检查时间、减少患者辐射及对比剂用量，在设备及后处理软件支持的情况下，推荐采用CTP数据重建头颅CTA，图像质量可以满足急诊对急性缺血性脑血管病的诊断需求。当CTP后处理显示明确的脑组织低灌注改变，但CTP重建的头颅CTA并未显示颅内大血管异常，提示责任血管可能为颅外段ICA时，建议在CTP检查后，再进行头颈部CTA检查，或者结合临床情况直接进行DSA检查。在这里我们看到，检查的时间较长，是一环扣一环，需要快速做出诊断然后进行下一步的选择。 对于硬件条件较好的高级卒中中心，推荐采用"一站式"CTA联合CTP检查方案缩短多模态CT检查时间。
从流程图中我们也可以看到，6小时内先做CTA，往下看似乎感觉是给出了先做CTA再做CTP的答案，但是通过上面文字的解读，应该要理解为明确发病6小时时间窗内的直接做CTA；超时间窗、不明发病时间的先做CTP然后做CTA。 在脑卒中“一站式”CT检查中，CT平扫和CTP做完后，有的医院会等待5-10分钟时间然后再进行头颈CTA扫描，原因是间隔一定时间再行颈部CTA， 间隔时间越久对比剂排泄越彻底，由于头颈血液循环具有速度快的特点， 头颅CTP 注射的少量对比剂在快速循环中消退速度比其他器官快，对头颈部血管影响越小，但会延长检查时间，从而延误治疗。 中山大学第一医院放射诊断科赖志满等老师的研究为确定间隔时间对图像质量是否产生影响，将患者分为有间隔组与无间隔组两组， 结果发现动、静脉各点的CT值差异均无统计学意义，病变检出率相差不大，且CTA检查结果与诊断“金标准”DSA 相比，有间隔组和无间隔组的敏感性与特异性都很高，无间隔检查为整个系列检查节约了宝贵的救治时间。在青海，由于地广人少，很多州县的缺血性脑卒中患者拉到省会及州医院救治时，很多超了时间窗，在我们科检查的流程就是胸部平扫、头颅平扫-CTP-头颈CTA，快速为患者进行“一站式”检查。 在CTA与CTP的检查顺序上，明确发病6小时时间窗内的直接做CTA；超时间窗、不明发病时间的先做CTP然后做CTA，这时候也不需要在CTP做完后等待一会时间，直接做头颈CTA即可，因为等不等对病变检出率相差不大，这样还可以节省检查时间。
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