膝关节肿痛积液，滑膜炎、膝关节炎治疗医案

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膝盖骨膜炎其实就是我们通过所说的膝关节滑膜炎，也是在众多的膝关节疾病当中比较常见的一种，发病的时候患者会感觉疼痛难忍.;

滑膜主要分布于关节周围，与关节腔相通，分泌润滑液以润滑关节。

滑膜炎是在多种原因，如骨关节炎、关节结核、风湿病和骨质增生等，以及外伤、骨伤、关节内损伤和周围软组织损伤等作用下而致病，这些原因可直接造成关节滑膜损伤而产生炎症反应，大量分泌渗出液，同时滑膜细胞活跃，产生大量黏液素等致病因子，致使关节疼痛和功能受限。

中医学认为滑膜炎属于“痹证”范畴。

鹤膝风，在中医指结核性关节炎。患者膝关节肿大，像仙鹤的膝部。以膝关节肿大疼痛，而股胫的肌肉消瘦为特征，形如鹤膝，故名鹤膝风。病由肾阴亏损，寒湿侵于下肢、流注关节所致。大多由“历节风”发展而成。

膝关节滑膜炎医案

女17岁。2013年8月7日初诊。主诉：右侧下肢疼痛11个月余。

病史：去年9月，患者开学军训时，因运动量过大而引起右下肢疼痛，膝关节疼痛较重，走路不到500米就开始疼痛。

医院诊为膝关节滑膜炎，吃了不少中成药，无明显疗效。

服过双氯芬酸钠肠溶片或布洛芬缓释胶囊等西药，只能暂时缓解疼痛，但不能停药，停药又恢复原状。

刻诊：右下肢疼痛，膝关节较重，走路稍远一点儿即疼痛。口渴，无口苦，无头痛眩晕，无胸闷气短，无恶心呕吐，正常出汗。

纳可，大便可，小便黄。舌红，舌体胖大，苔黄滑腻，脉细弦，寸关滑尺沉。膝关节屈伸活动受限，浮髌试验阳性。

六经脉证解析：

右下肢疼痛，膝关节较重，舌体胖大，苔滑腻，脉细弦，为少阴病，寒湿痹阻于表。

舌体胖大，苔滑腻，脉细弦，尺沉，为太阴寒湿。口渴，小便黄，舌红，苔黄，脉寸关滑，为阳明病。

六经辨证：少阴太阴阳明合病。

病机：寒湿痹阻于筋脉关节，营卫气血不通，兼夹阳明津伤。

治疗：

桂枝芍药知母汤合麻黄细辛附子汤：

炮附子10g，防风25g，生麻黄12g，细辛12g，生白术30g，桂枝25g，白芍18g，炙甘草12g，知母25g，生姜30g（切片）。

5剂，日1剂，水煎分3次服。

同时开了外敷方：制乌30g，桂枝30g，当归30g，红花30g，威灵仙30g，透骨草60g，白酒4两，陈醋4两。3剂。

上药多加水，第一次煎煮1小时以上，滤出药渣后，加适量白酒、陈醋。等温度适宜时，用毛巾蘸药液热敷患处，每天2次。

二诊：患者说，疼痛减轻了，能坚持行走七八百米了，髋关节疼痛减轻，膝关节仍然疼痛，舌脉同上，原方继服5剂。

三诊：患者说，一天比一天好转，现在已经能坚持走1公里多了，上方将炮附子、麻黄和细辛各加至15g，继服5剂。

四诊：患者说，症状持续好转，走路时基本上不太疼痛了，又服5剂。自己感觉病情明显好转，因嫌药苦难喝，不想再服药了。

2013年10月15日，患者因咳嗽来找我开中药时说，她的右下肢疼痛吃了中药后，现在已经好了。我嘱她现在还不能剧烈运动，以防再次损伤。

六经方证病机辨治思路:

该案患者是因为外伤造成髋、膝关节滑膜损伤，膝关节有积液，久治不愈。

依据患者证舌脉，用六经辨证比较全面，既有太阴、少阴寒湿痹阻于表，营卫气血郁滞不通，又有阳明微热伤津。

因为四肢是属于表的，在表的营卫气血郁滞不通，湿郁日久会化热伤津。

《金匮要略·中风历节病脉证并治》中说：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”

桂枝芍药知母汤方证病机为风寒湿痹阻于筋脉关节，营卫气血不通，兼夹阳明津伤。

与该案证候病机相合，主方选桂枝芍药知母汤以温阳祛寒，化湿除痹，通透营卫气血，兼清热补津。

桂枝芍药知母汤是治疗痹证的良方，临床应用范围很广。

合麻黄细辛附子汤主要是加强温阳祛寒搜饮除痹之力。

方证病机相应，最终治愈，中医治疗这个病比西医所顾全面而有优势，且副作用小。

四神煎治膝关节肿痛:

四神煎出自清·鲍相璈《验方新编》,该方用药虽仅五味，但组方严谨、药简量大、功专效宏，从1964年即有论文报道此方用于治疗鹤膝风疗效显著，后岳美中等中医名家也非常推崇此方为治疗膝痹的专方、良方，如岳美中先生言“鹤膝风，膝关节红肿疼痛步履维艰，投以《验方新编》四神煎恒效。

【组成】生黄芪半斤（240g），远志、牛膝各三两（90g），石斛四两（120g），金银花一两（30g）。

【用法】生黄芪、远志肉、牛膝、石斛用水十碗煎成二碗，再入金银花两，煎成一碗。

【服法】一气服之。服后觉两腿如火之热，即盖暖睡，汗出如雨，待汗散后，缓缓去被，忌风。一服病去大半，再服除根，不论近久皆效。《医书效方》记去渣取液，临睡前空腹顿服。全身大汗，听其自止，然后用干毛巾擦干汗，揉搓全身。煎法用水10碗，最终煎至1碗，当属久煎。

四神煎药用5味，方名却谓“四神煎”，是否因金银花用量相对偏小或位居使药且后下而未进正式编制？猜测而已，真实理由不得而知。

【主治】益气养阴、清热解毒、活血祛痰、利水消肿、通利关节。

《医书效方》载其主治“因三阴立损，风寒湿邪侵入而致膝肿粗大、形似鹤膝、步履维艰、日久则破溃之症。”《验方新编》云：“病在筋则伸不能屈，在骨则移动多艰，久则日粗日肿，大腿日细，痛而无脓，颜色不变，成败症矣。立方四神煎。”

此方比较广泛地运用于骨伤科及风湿科常见的膝关节疼痛,对于膝关节炎、滑膜炎、类风湿关节炎、痛风性关节炎等各类关节病均可见效,并非仅限于鹤膝风一症，但主要是对于膝关节肿痛疗效最为确切。

【说明】原剂量运用可能出现的副作用，顿服四神煎后暖被取汗，是一个主动的医疗目的，难以说其属于药物的副作用。《验方新编》谓服药后“觉两腿如火之热，即盖暖睡，汗出如雨”。本方虽有一定的发汗作用，但并非所有患者服药后都会“腿如火之热”或“汗出如雨”。

【特点】一是药少量重，二是配伍奇特，三是次第入药、煎煮时久，四是覆被取汗，五是顿服，六是力专效宏。

【实证】

岳美中先生曾用四神煎原方（生黄芪240g、牛膝90g、远志90g、石斛120g，加水1500ml煎至300ml，再纳入金银花30g，煎至150ml）治疗膝关节肿大积水，一般一至二次便可完全消除；其云：历年来余与同人用此方治此病，每随治随效，难以枚举。”的。

樊贺明等用超出原方剂量的四神煎治疗膝关节滑囊炎、损伤性关节炎和风湿性关节炎，亦颇效验。用法为“生黄芪400g，川牛膝、远志肉（去净心）、石斛各200g，金银花50g用水5000ml，先煎前四味，煎至1000ml，加入金银花，再煎至500ml时，去渣取液，临睡前空腹顿服”。

冯兴华主张四神煎黄芪用量为30~100g，远志用量一般为10g；为简化煎服法，金银花可以同煎，不必后下。以之治疗类风湿性关节炎，尤以膝部肿痛、局部发热为佳，其常用剂量为生黄芪60g、牛膝30g、金银花30g、石斛30g、远志10g。

2012年8月27日，《中国中医药报》载有河北省石家庄市民间名中医乔蔚然医师的验方，其中有治膝关节炎方：黄芪30g，怀牛膝15g，远志15g，石斛20g，防己15g，伸筋草15g，鸡血藤30g，忍冬藤30g。水煎服，日一剂。“随其抄方”的报道医生称这些验方“屡用屡效”。显然，这是一则小剂量的“四神煎”的加味方，一般膝关节炎不妨拟用。

【验案】

案一：杨某，女， 64岁。初诊日期：2012年10月9日。

主诉：左膝关节及小腿骨疼痛3个月余。曾在上海某专科医院住院诊治22天乏效，其间诊断为腰椎间盘突出症。因患者拒绝接受手术，故来我处寻求中医治疗。刻诊：左膝及小腿骨疼痛颇甚，局部红肿压痛，左膝有积液，行走困难（患者自觉因受寒伤湿后引起）；伴神疲乏力；舌暗红、苔薄白，脉细弦。既往有脂肪肝、慢性支气管炎、溃疡性结肠炎等病史。

中医诊断：痹病；

辨证：气血亏虚，寒湿入络，痰瘀痹阻；

治法：益气养阴，清热除湿祛痰，强筋护膝；方予四神煎。

处方：生黄芪60g，怀牛膝30g，川牛膝30g，石斛30g，远志30g，金银花30g。7剂。每日1剂。先将生黄芪、远志、怀牛膝、川牛膝、石斛加水约2500ml煎煮，待煎煮至500ml时加入金银花，煎取药液250ml。临睡前趁热顿服，并覆被而卧。

二诊（10月16日）：患者遵嘱如法炮制，临睡前顿服上药后即覆被而卧。药后上半身津津汗出。药尽4剂，疼痛开始减轻；服毕7剂，小腿骨竟不痛，行走几如常人，神疲乏力亦明显改善。现左膝处仍有少许疼痛，伴黄汗，咽中痰多，舌、脉未改。鉴于患者症状已有所改善，且虑远志不宜长期大量使用，故改用祛风除湿散寒、活血通络之常规处方：牡丹皮30g，当归60g，制川乌9g，制草乌9g，怀牛膝30g，木瓜12g，薏苡仁30g，鸡血藤30g，桑枝30g，丝瓜络30g。7剂。每日1剂，水煎，早晚分服。

三诊（10月23日）：不意在服二诊方期间，患者左膝及小腿骨疼痛又作，难以行走。患者诉二诊方药的疗效明显逊于首诊之剂。

再予首诊方，并加大剂量。

处方：生黄芪90g，远志60g，川牛膝60g，怀牛膝60g，川石斛60g，金银花50g。7剂。每日1剂。煎煮方法与服用方法同首诊。

患者服上药7剂后，左膝与小腿骨疼痛消失。

按：患者左膝及小腿骨疼痛3个月余，以至于行走不便，经多种西药治疗无效，服中药4剂以后，膝盖及小腿骨痛止，行走如常，可以判断是四神煎的疗效。更为有力的证据是，二诊停用四神煎改用其他方药后，即便处方中含有川乌、草乌之类止痛作用明显的药物，但患者小腿骨疼痛又作，当三诊再用四神煎后，疼痛再次立止。充分证明了四神煎疗效的确非同一般。

案二：女，53岁。初诊日期：2013年4月16日。

主诉：左膝关节肿胀半月余。7天前曾于外院就诊，诊断为“骨膜炎”，予膏药外敷（具体不详），配合口服美洛昔康片、独一味胶囊，但关节肿胀消退不甚明显。刻诊：左膝关节肿胀但不疼痛，屈伸受限；伴膝软足冷，背部热，神疲乏力；舌淡红、苔薄白腻，脉细弦。

中医诊断：痹病；

辨证：气血亏虚，寒湿入络，痰瘀痹阻；

治法：益气养阴，清热除湿祛痰，强筋护膝；方予四神煎。

处方：生黄芪90g，川牛膝60g，川石斛60g，远志30g，金银花30g。3剂。隔日1剂，煎、服方法同案1首诊。

二诊（4月23日）：患者服上药2剂后，自觉患处肿胀明显消退，屈伸活动自如。4月22日再次前往初诊医院复诊，检查结果提示关节积液仅存微量。

案3.尹某.女，65岁。2020年7月6日初诊。患者3年前出现双膝关节肿胀疼痛，行走不便。2018年5月曙光医院左膝关节磁共振检查：1.左膝关节退变，髌骨软骨软化症，周围组织略肿胀.胭窝囊肿：2.左膝外侧半月板前、后角I度损伤；3.左膝关节囊、髌上囊及周围部分滑囊内积液。2020年5月曙光医院腰椎磁共振检查：1.腰4-5、腰5-骶1椎间盘突出伴变性；2.腰椎退行性改变；3.腰1椎体2枚血管瘤可能。刻下患者双膝关节肿胀疼痛伴腰背及足踝疼痛.夜间睡眠差.神疲乏力.舌淡红，苔薄白.脉细弦。西医诊断：膝关节退行性改变；中医诊断：膝痹。

治以益气养阴.清热除湿祛痰。强筋护膝。以四神煎治疗，方取生黄芪120克.川石斛120克.川牛膝90克，金银花30克，远志90克，3剂。

嘱患者先将生黄芪、远志、怀牛膝、川牛膝、川石斛加水约2500毫升煎煮，待煎煮至500毫升时加入金银花，再煎至250毫升，并嘱其临睡前顿服后覆被而睡。隔日服用1剂。

二诊（2020年7月13日）：患者欣喜地来门诊告知蒋健教授，仅仅服药1剂后，困扰其三年的膝关节疼痛感竟倏然而解，起立行走无碍，一如常人；腰、踝疼痛亦大有减轻。（上海·蒋健案）

原剂量重剂运用案例

案三：女63岁。2019年1月28日初诊。患者因双膝关节肿胀1月，左膝关节疼痛2周就诊。

刻下双膝关节肿大变形，屈伸不利.触诊左膝关节肤温明显增高，舌淡红.苔黄腻.脉细弦。2018年12月浦东潍坊社区卫生服务中心双膝关节X光片检查：左膝关节退行性改变，左膝关节积液。西医诊断：左膝关节退变；中医诊断：膝痹。以四神煎论治.组方以黄芪240克.远志90克，川牛膝90克，川石斛120克，金银花30克.共3剂.用水十碗煎成两碗，再入金银花煎成一碗，一气服之。隔日服用1剂。

二诊（2月18日）左膝关节肿痛减轻。

三诊（3月18日）双膝关节肿痛明显改善，患者原患肩关节疼痛亦随之减轻。

案四：陆某，女34岁。1981年4月28日初诊。患者双下肢酸痛数年，近二月始见双膝肿大，股、胫骨肌肉荟缩；曾用抗生素、激素等治疗，均未见效。又于膝关节囊处每天抽液160毫升（一侧）左右，已抽10余次，症状未见减轻，以至步履艰难，不能站立，双膝肿大，形如鹤膝，按之绵软，皮色不红，局部微热，二便正常。舌质淡红苔薄白，脉弦细。伴头晕心像，同淡食少，神疲乏力。双侧膝围均41.5厘米。膝部X光片见软组织肿胀，关节间隙增宽。

中医诊为鹤膝风，用四神煎治疗。处方：黄芪240克，川牛膝90克，远志肉90克，石斛120克，银花30克。先煎前四味，用水1500毫升，煎至300毫升时，再入银花，继续煎至150毫升，弃渣，顿服。一日一剂。服八剂，膝肿基本消失，膝围为37.5厘米，饮食增加，并能行走5里，唯膝部有轻微酸痛。将原方改为丸剂，早、午各服15克，晚服肾气丸10克，调治一月，膝围为36厘米，股、胫骨肌肉已渐丰满，诸症痊愈如常人。追访半年，未见复发。

案五：男35岁，2001年9月15日就诊。

患者近三年来每年至九月份膝关节肿大而痛，难以屈伸。经某医院确诊为滑囊炎，每次发作均需用中西药调治二个来月方愈。

留下右膝关节肿大如仙鹤之膝头，活动受限，难以屈伸，动辙疼痛难忍。膝部皮肤略红，压痛明显。

体温37℃，右膝关节周径比左膝长1.5厘米，舌质红，苔薄白，脉弦数。辨证为风寒湿邪内侵，瘀而化热，气阴两亏。用扶正养阴祛邪，清热解毒，活血通利关节。

如法服四神煎一剂，药后一时许全身大汗淋漓，二时许而自止。

次日晨起下床自如，患者自为梦中，故连服数次，果然不痛，步履自如，局部肿消七、八。但行动久则膝关节轻微疼痛，故又进两剂，药尽肿消痛止。

随访三年未复发。

案六：

男51岁，工人，2002年6月1日来诊，该患者于半年前右膝部外伤后，右膝关节肿大而疼痛，经某医院确诊为损伤性关节炎，用中西药调治至今无效，今邀诊治。

诊见患者步态蹒跚，右膝关节肿大，局部压痛明显。右腿屈伸不直，活动受限，膝周径较健侧长1、5厘米，舌质红，苔薄白，脉弦细。

症属外伤后瘀而化热，久则伤阴，复因前医投予辛温散寒之剂更伤其阴，而致气虚阴亏。

治宜益气养阴祛邪，清热解毒，活血通利关节，随投四神煎。嘱以法煎服。

药进两剂，肿胀消退大半，疼痛大减，步态平稳。后续用上法，调减药量，调治一月痊愈恢复正常工作。

案七：四神煎加减治膝关节炎方：

黄芪30g，怀牛膝15g，远志15g，石斛20g，防己15g，伸筋草15g，鸡血藤30g，忍冬藤30g。

水煎服，日一剂。“随其抄方”的报道医生称这些验方“屡用屡效”。《中国中医药报》

案八: 女78岁，因双膝关节疼痛变形，行走困难十余年于2021年2月24号初诊。

患者有骨性关节炎病史，曾在某三甲医院治疗，要求行膝关节置换术被拒，近年自觉双膝关节疼痛加重，步履维艰，稍行走后膝盖疼痛，每日需服用止痛药方可稍稍缓解。舌苔白，脉沉弦。查体见双膝O型畸形，双膝可及骨摩擦音。

处方：黄芪60克，远志10克，牛膝15克，石斛15克，金银花6克（后下），桂枝15克，黑顺片4克（先煎），生白术15克。7剂，水煎服，日1剂。

上方共服14剂后，患者称膝痛减轻一半，无须服用止痛药。守方进退一月余，膝关节疼痛基本消失，行走自如。

后记：

笔者使用小剂量四神煎治疗各种膝关节疾患，疗效稳定。

常用黄芪40~60克，怀牛膝10~15克，石斛10~15克，远志10~12克，金银花5~8克（后下）。

柴胡加龙骨牡蛎汤治疗关节肿痛

患者：周某 贵州缓阳县人

性别：女

年龄：76岁

初诊日期：2015年6月18日

头晕，乏力，卧床，少气懒言，周身关节疼痛肿胀，下肢肿胀明显，起睡困难，舌体胖大，舌质淡，苔白腻，脉弦细滑。

处方：柴胡加龙骨牡蛎汤加制附片

方组：制附片15g 柴胡60g 制半夏60g 党参20g 黄芩20g 肉桂20g 茯苓20g 龙骨20g 牡蛎20g 磁石20g 生大黄20g 大枣六枚（撕）生姜20g（切）

剂量：五剂（2日一剂 水煎服）

煎服方法：用1500毫升冷水，将中药浸泡30分，用大火烧开再调小火煮20分钟，然后去药滓，将煎好的药水分成两天温服。

二诊：上述症状均明显减轻，能下地活动。

效不更方，上方五剂

三诊：周身不适症状消失，下肢水肿消失，饮食，精神尚可，下地活动较前轻松，基本生活已经能自理，由于经济原因现已停药。

医者感言：十剂柴胡加龙骨牡蛎汤能让卧床不起的患者站起来，这样的案例我想全国各地的老师们应用的绝对不在少数。《贵州省周福源医生案例》

柴胡加龙骨牡蛎汤证张意田医案

治一人，三月间，发热胸闷不食，大便不通，小便不利，身重汗少，心悸而惊。与疏散消食药，症不减，更加澹语叫喊。脉弦缓，乃时行外感，值少阳司天之令，少阳症虽少，其机显然。脉弦发热者，少阳木象也；胸闷不食者，逆于少阳之枢分也；少阳循身之侧，枢机不利，则身重不能转侧；三焦失职，则小便不利；津液不下，则大便不通。此证宜以伤寒例八九日下之，胸满烦惊，小便不利，澹语，一身尽重，不能转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。果愈。

柴胡12克、龙骨6克、煅牡砺6克、黄芩6克、法夏9克、生姜6克、人参6克、桂枝6克、茯苓6克、大黄6克、大枣3克、铅丹3克。

寥笙注：本案非伤寒误下，而为时行外感证。因误用消导药，正气虚耗入里，而复外扰三阳，以致阴阳错杂，浊邪填胸，神明内乱，治节不行，故呈现错综之证。患者病机与柴胡龙骨牡蛎汤致病机理无异，故投之果愈。本案病情分析，张氏引证极为详尽，兹不再赘。方用柴胡、桂枝解未尽之表邪而除身重；龙骨性味甘平，镇静安神；牡蛎性味咸寒，益阴潜阳，共止烦惊，半夏、大黄和胃气止澹语；茯苓利小便；人参、生姜、大枣益气养营，扶正以祛邪。至于铅丹，性微寒，成无已说：仲景柴胡龙骨牡砺汤中用铅丹，乃收放神气以镇惊也，此药近人未用。本病错综复杂，故药亦攻补错杂，扶正祛邪兼施，真神化莫测之剂也。尤妙在大黄与人参同用，自能去里热而不伤正，人参得大黄，自能充益正气而不留邪，仲景制方用药之妙，叹观止矣。