专访暨南大学附属第一医院神经外科-王向宇教授-术后顽固性硬膜外积液合并感染的预防和处理
教授、主任医师、医学博士。博士生导师，博士后合作导师
暨南大学附属第一医院脑科医院副院长、神经外科主任
国家卫健委神经外科进修与培训基地主任
中国神经外科专科医师规范化培训基地主任
国家住院医师规范化培训外科学神经外科方向基地主任
全军科技进步二等奖1项（1作）
广东省科技进步三等奖1项（1作）。
主编人卫版学术专著2部
参编人卫版本科教材2部，参编其他专著9部
中国医师协会毕业后教育神经外科专业委会（CBNS）第一届委员
广东省医院协会神经外科专业委员会主任委员
广东省医院协会粤港澳神经外科联盟理事长
广东省医学教育协会神经外科专业委员会第一届主任委员
广东省医院协会临床科主任管理分会副主任委员
中国解剖学会神经外科分会常委
中国研究性医院学会脑血管病专业委员会常委
中国研究性医院学会微侵袭神经外科专业委员会常委
广东省医学会神经外科分会常委
《中华神经医学杂志》编委
《中华神经创伤杂志》编委
《中国微侵袭神经外科杂志》编委
要点摘录-暨南大学附属第一医院：王向宇教授
术后顽固性硬膜外积液，是神经外科常见的术后的并发症。积液首先从硬膜内进入到硬膜外，脑组织在硬膜下，脑脊液也在硬膜下，脑脊液进入到硬膜外会在手术通道或肌肉的残腔积聚，但更多是积聚在伤口的皮下，持续存在。 为什么对脑积液那么恐惧，第一点是因为脑脊液使得血液不凝固。第二点它使得局部的纤维蛋白分解，会使任何创面不长肉芽、不愈合，就会长期存在皮下积液。所以，一定要把脑积液从别的地方引出。第三点，硬膜外有太多的死腔，或者没有消灭死腔，脑脊液聚集，会促进局部的切口不长肉芽。
首先谈预防，预防的第一点，在手术颅腔关闭之前，甚至手术前，或者麻醉结束之后，争取放一个腰大池引流，或者是额角引流，把脑脊液引流走。第二点，在硬膜缝合的时候尽量做到严密缝合，如果实在做不到严密，有点小缝隙、小针眼的，用生物胶封堵，用封片材料甚至贴速泰封堵。第三点是局部不放任何引流。第四点是消灭死腔，比如骨瓣放回去，硬脑膜做严密的缝合，悬吊在骨板上，骨板上面的外侧的肌肉严密缝合，缝合完后加压包扎，缝合是多层次的分层缝合，交错缝合或者勾连缝合，能达到预防的目的。
第三个，争取硬膜下和硬膜外都不放引流管，很多外科医生喜欢放引流管，放硬膜下的引流管一拔，会在硬膜上流出洞来，脑脊液自然跑出来；放在硬膜外，如果给负压引流，脑脊液也从硬膜下跑到硬膜外。
为什么对脑积液那么恐惧，第一点是因为脑脊液使得血液不凝固。第二点它使得局部的纤维蛋白分解，会使任何创面不长肉芽、不愈合，就会长期存在皮下积液。所以，一定要把脑积液从别的地方引出。第三点，硬膜外有太多的死腔，或者没有消灭死腔，脑脊液聚集，会促进局部的切口不长肉芽。
以上还是相对不良的后果，严重的后果是带来感染，造成皮下感染，最后通过形成的窦道引起颅内感染，严重的会让手术前功尽弃。切口愈合不好，拆线后皮下压力高，切口的各个层次都不长肉芽，容易崩裂，容易感染。第二，有些医生见到皮下积液就喜欢去穿刺，反复穿刺，把细菌从皮外带到皮下，脑脊液集聚残腔的地方容易形成感染，或者放引流管再继续引流，会带来感染。
一旦发生，治疗上不要寄托于局部穿刺引流，一定要放以前没有放的腰大池引流。局部第一次可以试做穿刺抽吸后加压包扎，如果无效就要做修复，强化修复治疗。一定要下决心，不能等到发生感染，束手无策了再去修复，因为修复手术相当于二次手术，会让病人家属对我们的手术能力产生怀疑，还会让我们做第二次手术。也会让医生感到脸上无光，切口都长不好，老是皮下积液，甚至还有感染。所以，医生一定要破除这种心理障碍，早期进行局部组织的强化修复，这是预防和治疗的方法。
第二个，一定要做局部组织的强化修复，因为这种病人尤其是合并感染的病人，原来的人工硬脑膜要去掉，人工不可吸收的材料全部去除。局部的颅骨无论是自体颅骨，还是人工颅骨，比如钛网或者peek，都要去掉，整个创道里的线头，包括骨窗边缘的骨蜡都要去除干净，要彻底清创。彻底清创及人工材料拿走后，要看局部有没有可以重新让分层的软组织分离下来，重新分层缝合。如果局部软组织不够，要延长切口，从颞肌、枕肌或者肩背部的肌肉做游离的带蒂肌肉瓣或者肌肉筋膜瓣做第一层缝合，再把创面不良肉芽刮除干净，周围软组织做第二层缝合，再做皮肤缝合。如果皮肤有缺损，转移皮瓣是最好的，如果局部转移皮瓣也出现困难，可以让缝合上去的肌肉外露长肉芽，疤痕愈合，皮肤缺损以后再说。
第三个，要加强营养支持，抗感染。这种病人住院时间长，伤口反复感染，愈合不好，营养状态是比较低的，白蛋白也比较低，而且有些病人合并有局部细菌甚至肺部感染，所以抗感染和营养支持成为基础性手段。
总结，第一，一定要让脑积液从别的地方引流走，引流时间不能太短，要维持超过7天甚至12天。第二个局部一定要做彻底的清创，把异体材料去除，用自体的带蒂肌肉或者肌肉筋膜板做第一层修复，再用局部的软组织做第二层修复，修复的线一定要用可吸收线，皮肤缝合最好用皮钉缝合，在拆除皮钉的时候不容易把细菌带进去，第三，一定要给患者足够的抗感染和全身营养支持，才能够使得局部的修复手术成功。基本理论是在彻底清创的基础上，用自体材料分层修复，同时把脑积液从硬膜外的途径引流，不再让脑积液浸泡做了修复的创口，健康肉芽才能够生长，局部的伤口能愈合，积液就会消失。等伤口愈合好，积液基本消失，肉芽长好，再拔出引流管，如果这时候患者还有脑积水，在没有感染的情况下，要做其他脑积液分流术。以上是从实践到理论的一些想法。
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完
