学习心得 | 姚梅龄老师讲症状3：分析症状的产生机理

文摘 2024-07-20 17:32 福建

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笔者前言

本文为学习姚梅龄老师讲中医症状鉴别诊断学的第三篇学习心得。

如有错漏，纯属个人不学所致。

症状——生命的指路征

症状——患者生病后第一难过点。

中医接触病人的第一步就是症状。

如果不能明了单个症状背后的诊断意义，

也很难综合做出准确的证候结论分析，

因为证候结论来源于对每一个症状的分析。

治疗也形同盲人摸象，不能有的放矢。

姚梅龄老师

辨证第一切入点也是从症状鉴别入手。症状是多种原因，多个脏腑组织机构，多种体内的生物活性物质，甚至包括了多种致病因素相互之间作用的归宿。

在分析症状前，首先要注意，分析的前一步是全面观察疾病现象与取证。

第一：观察

——从中医的专业角度，全面、细致、准确、系统地观察。

第二：辨别

——正确区分正常生理现象和异常生理现象，同时与疑似、类似的现象鉴别。

第三：辨析

——利用所掌握的知识库，运用鉴别诊断进行有针对的问诊，探索患者的病情及病势发展。

为什么要分析症状产生的机理？

为什么要分析症状产生的机理，

因为临床上的某一单一症状，

其产生的机理并不是单一的，

一个症状，可以出现于多种证候之中，

一个症状可有多种病因病机属性。

绝对不能简单一一对应。

而单一症状往往是

诸多病因、病机、病所相互作用的结果。

因此认识单一症状，

主要是判断该现象产生的具体原因、机理及其根源，

即直接病因、关键病机、癥结病所，

乃至可以认识疾病的基本性质、基本预后，

从而达到认识疾病性质的全过程。

具体分析步骤

笔者认为此处分为两步：

第一单独分析：

利用本症鉴别及伴症鉴别分析，分析单个症状的病因、病机、病所。

第二综合分析：

站在整个病情的基础上，判断当前的辨证与其他结论是否吻合或相容。

姚老说：分析的过程通常是需要借助中医的基础理论、生理、病理，一定程度上还借助了病因学说。人禀天地之气以生，人的生命过程、新陈代谢变化的规律都必须服从于、吻合于自然规律，所以当理论不足的时候，分析的方法还要借助于自然规律。

单独分析

一、 本症鉴别：

症状发生的前提、相关的事件、发作的时间、纠正的办法、影响的因素（加重因素、减轻因素），以及本症的特征、部位、性质、程度等。

1、症状发生的前提——这是症状最重要的鉴别指征之一，往往可以提示病因、病所、病机，在伤寒中有许多例证，仲景非常关注症状发生的前提要素，例如论中有“水入则吐”的五苓散证，有“正在心下，按之则痛”的小陷胸汤证，还有“暮则谵语如见鬼状”的热入血室证，还有“饱则微烦头眩”的中焦实邪阻滞证。

如咳嗽，我们就可以问咳嗽的发生前提——咽喉痒而咳嗽？咽干而咳嗽？咽痛而咳嗽？咽中痰阻感咳嗽？气上冲感而痛？吹风则咳嗽？躺卧咳嗽？食饱后咳嗽？闻刺激气味咳嗽？等等。每一个前提对诊断都有极大的诊断意义，例咽痒咳嗽，则可诊断病因有风邪存在。

这一类属于常见症，诊断意义比较明确。有难度的是从来没有见过的症状，那么如何应用我们所学的知识进行分析呢。

第一步：鉴别病所。症状，第一应该落实它的病所属性，具体说来，首先要搞清症状所发生的部位，而人身体的部位必然有所属的经络或脏腑管辖，比如前额痛，从经络巡行考虑（足阳明胃经、足太阳膀胱经、足少阳胆经、足厥阴肝经、督脉上循），那么至少有这些经络巡行，病所有可能是上列的一个或多个叠加，除此之外，还要考虑到中医的生理基础——头部受肾脏精血的濡养，头痛可能与肾虚失养有关。（此时也可看出姚老常说：比来比去比基础的重要性。）

这时对前额痛所属的病所已经有大概的判断，再根据其他症状依据进行鉴别，那一经的症状依据更充分，便可最终确定病所。

第二步：利用所学的知识，根据症状发生的前提条件进行推理

症状发生的前提，或在特殊的时间——暮则谵语，或存在特殊的条件——水如则吐。

发病的时间非常重要，特殊的时间一般指向病所，例如六经欲解时，阳明旺于申酉时，申酉指的是下午三点到七点。阳明潮热，主要是指申酉时发热很高。

再如姚老的小儿曾患“病毒性肺炎"，经中西药治疗半月余无效，病趋沉重，整日昏睡，喉中痰鸣漉漉，面色晄白，大便微溏，小便自利、色黄，舌质红、苔黄略厚腻，脉滑数，指纹粗紫透三关，其症状的突出点是每日上午9时--11时气喘甚，其他的时间则气喘不明显。姚老按照风热痰闭治疗均无效，后来其父姚荷生凭最后一个症状发作时辰的特点，认为原诊断虽未错，但未判明其主要病机--脾气虚，因脾旺于巳时，9时--11正值已时，该时脾旺则脾肺之气始能与邪争，故发作气喘，他时正气难与邪争则昏沉而睡，因此在原方中加人参10克，一剂病大减，气平痰出而醒。此例通过时辰鉴别，解决了诊断治疗中的关键问题。

特殊的条件触发症状——首先分析特殊的条件对身体产生的影响，这种变化影响了身体何处的机能，再看这种变化与症状的产生之间有何种关联，而这种关联就是症状发生的机理。

例饱则微烦头眩一症，首先饱——身体的气血得到补充，中焦处于充盈的状态。平人吃饱后没有不适感，而这个人吃饱后：心里觉得烦躁不安，同时有点头晕，头脑昏昏沉沉不清，而他没有吃饱的时候并不感觉头眩，那么这就和事件的前提——饱，中焦处于充盈的状态密切相关。

再继续看这个症状——头脑昏沉——气血阻滞不能上达，可能是气血不足或者是气血上营受阻，显然吃饱了气血是充足的，那就应该是气血上营受阻，为何吃饱后气血反而不能上荣，说明体内原本中焦就不通畅，而吃下去的食物加重了阻碍，湿邪跟食滞阻滞在中焦，清阳难以上升，所以一吃饱就头眩，头眩就打瞌睡。

2、相关的事件，即疾病的治疗史与发展史，一方面为诊断现有病证提供参考，另一方面也可指导现在的治疗。

治疗史——如输液偏多、反复多次用抗菌素治疗病毒性疾病的治疗史则容易造成体内寒湿偏盛，辨证时病因又叠加了寒湿。

发展史——如欲知妇人产后发热究属何种病因病机的证候，可追问其发病经过：若产后恶露不下，继而发热，多属胞宫瘀血证；若乳汁不下，乳房胀痛，随即发热，多属少阳热毒证；若产时失血过多，继而发热，多属血虚证；若因感风受寒起病，则初起多属风寒犯表兼有血虚之证。

3、纠正的办法及影响的因素，多可鉴别虚实，比如休息则症减、喜温喜按等多由虚证，伤寒71条有“欲得饮水者，少少与饮之。令胃气和则愈”，则是由于大汗后一时津液不足，伤寒64条桂枝甘草汤证“欲得按之”，再如拒按、活动减轻多属实证，金匮旋覆花汤证之“其人常欲蹈其胸上”等。

4、本症鉴别的特征、部位、性质、程度及伴症鉴别的方法，参考之前的文章，不再重复。

点击画横线处可阅读。

学习心得 | 姚梅龄老师讲症状1：本症鉴别

学习心得 | 姚梅龄老师讲症状2：伴症鉴别（医案举例）

综合分析

分析单一症状有本身的局限性。中医的辨证准则要求，必须在辨析各种症状属性的基础上，综合众多的症状及其他属性，根据中医理论统一综合分析。要把单个症的结果放在整个证候中重新加以衡量，辨其真伪，分清主次。

1、与其他的结论是否相吻合或相容

例如咳而微喘，诊断有水饮，肺气不得降而上逆；口不渴，诊断水气上泛。心下有水影响了肺的肃降，反而咳而上逆形成咳喘，这跟水气上泛形成口不渴不矛盾，都证明有水气，所以这两个初步结论是相互吻合的。

2、与其他性质的结论是否相容

与其他性质的结论是否相容是指病因、病机、病所这三者的诊断是否相容。证候结论是由病因、病机、病所组合的，但是它们不是孤立的，而是有机的组合，三者是密切相关的。从基础理论的层面，生理、病理、病因学说、病机学说、藏象学说等互相能够相容、相通，这样才能形成正确的综合结论。

最典型的例子就是之前讲的汗出转热的案例，起初是太阳表寒闭，吃药后汗出不彻，后来转为阳明热证，病因由寒转成了热，病所由太阳转到阳明，病机由寒闭转变为热迫津泄，三者都在变，而且同时在变，为什么？因为病因、病机、病所三者是相关联的，是有机的综合。

再如小青龙汤的诊断是太阳表寒里水，病因既有表寒又有里水，病机有表闭和水停，病所属太阳，那这里面病因跟病所相容吗？太阳能停水吗？我们来分析，寒邪犯太阳之表，闭遏卫气，卫本可以司开阖，能布散体表水津，一旦卫气被寒邪压抑，则卫不布津，聚而停水，张仲景不是讲溢饮用大青龙汤，就是根据这道理。小青龙汤的病所是写太阳，但这个水是停在心下，那心下和太阳能相吻合吗？其实如果心下满、呕吐清涎明显的时候，病所不仅仅是属太阳，应该是太阳兼少阳，水停在上焦焦膜，无非这里他来源于太阳，水停来源于表寒，来源于寒动其水。

单元的症状辨析形成了构建，一旦要组合成证候的时候，还要看单元辨识的性质是否相互相容？病因的结论跟病所的结论是否相容？那么这是初步结论要过渡到综合认识形成最终结论必须要过的关。

参考文目

参考文目：

姚梅龄：中医症状鉴别诊断学录音

姚梅龄：姚梅龄六经表证演讲录

王磊帼,姚梅龄.论中医辨证的鉴别诊断方法(续)[J].江西中医药,1986,(05):12-16.

杏林真传

师承豫章姚氏，供给中医干货，提高临床水平，科普中医常识。

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