姚梅龄 | 从伤寒论条文讲解白头翁汤的临床应用

文摘 2022-03-16 11:06

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白头翁汤

1、方药组成及功效

白头翁二两，黄连，黄柏，秦皮各三两

煎服法：右四味，以水七升，煮取二升，去滓。温服一升，不愈更服。

功效：息肝风**** 凉肝热*** 燥湿**

白头翁：白头翁特性为有风则静，无风则摇，为治疗肝经血分内风要药。

2.病理要素

病因：风热夹湿

病位：足厥阴肝经，血分兼气分

病机：气血两燔、以血分为主；肝风下迫。

主治：足厥阴血分兼气分风热里实证

3.主要症状

（就伤寒论而言）

发热下利，急迫坠胀，便脓血，大便色深，渴欲饮水不差，舌质红苔黄，脉沉弦滑数。

或频频欲利、腹痛拒按、肛门坠胀灼热，肛周较红，便后痛减。

（拓展应用）

主要症状：出血阵发而急迫，血色鲜红，脉弦数。

佐症：出血时常疼痛或有急迫感，发热，口干口苦，舌质红，脉滑。

或见症：出脓血，舌苔黄。风象（详见文中）。

（拓展病症）

符合本方病因病机的高血压、阴道不规则出血、带下、盆腔炎、巧克力囊肿、甲亢、尿路感染、节段性肠炎、直肠癌、膀胱癌、宫颈癌等、头痛头晕耳鸣、咳嗽、肝硬化、皮疹等。

4.相关条文

伤寒论：

371条：热利。下重者。白头翁汤主之。

373条：下利。欲饮水者。以有热故也。白头翁汤主之。

367条：下利，脉数而渴者，今自愈。设不差，必清脓血，以有热故也。

363条：下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。

365条：下利，脉沉弦者，下重也；脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止，虽发热，不死。

258条：若脉数不解。而下不止。必协热便脓血也。

140条：太阳病下之。其脉促。不结胸者。此为欲解也。脉浮者。必结胸。脉紧者。必咽痛。脉弦者。必两胁拘急。脉细数者。头痛未止。脉沉紧者。必欲呕。脉沉滑者。协热利。脉浮滑者。必下血。

金匮要略：

热利下重者，白头翁汤主之。

“产后下利虚极，白头翁加甘草阿胶汤主之。”

春分雨脚落声微

柳岸斜风带客归

姚梅龄：要用好经方，首当辨清脉证

——以白头翁汤的化裁运用为例而论

说明：以下内容为姚梅龄教授于“第十一期全国经方临床运用高级研修班”上做的讲座内容，有删减。由于讲课篇幅较长，本文选取姚老讲解医案及条文的部分内容，其他内容将于下期发布。

今天，我们想以白头翁汤的化裁运用为例，通过谈怎么样用好白头翁汤了解怎么认清疾病，怎么辨清脉证。用经方，要先议病，而议病不是针对症状，更不是针对证型，疾病是千变万化的，是不可能定型的。“型”指的是中国古代铸造器物的模子，是已经定格的，方方面面都确定的。而疾病是不定型的，也不可能定型的。我们只有根据疾病表现出的症状、脉证来认识疾病。辨脉证的“证”就是指证据，证据包括症状、体征、发病的时间、发病的过程、发病过程中的表现和表现的变化，还包括个人史、既往史、治疗史等。所有这些跟疾病相关的客观依据均是证据。张仲景那个时候的“证”不是现在辨证论治的“证”的概念，现在辨证论治的“证”的概念是个独立的疾病概念，是指辨别病种不同的疾病，而张仲景当年的“证”是指证据，所有跟疾病相关的实际情况，否则他怎么会脉证并提？所以我们要用好经方就先要认识疾病，要认识疾病就先要辨清脉证，也就是要收集证据，然后逐个辨析、分析，辨别清楚，分析清楚，最后做出综合判断。

一、医案两则

首先，通过白头翁汤的临床运用来谈一下经方运用的价值。我先讲几个实际案例，给大家一点启发。

1.谢双湖治验癃闭案毒

我对白头翁汤临床的灵活运用是受到父亲的启发，而父亲是受到其老师谢双湖的启发。谢双湖是中医爱好者。他特别爱好医学，没事就读《伤寒论》，严格地说，谢双湖只读了一本医书——《伤寒论》。谢双湖很聪明也很严谨，他把《伤寒论》真正地读通了。

有一次有位病人请他出诊，这位病人有高血压病，也是个商人。此人在农历六月天，相当于公历七八月份出来追债，太阳当头，他又心急似火，为了追债，在太阳下跟别人争吵，争吵时突然昏倒了。昏倒以后，那个欠债户就急得要死，于是把他抬回家并请谢双湖出诊。谢双湖当时看见那位人牙关紧闭，双手握拳，呈痉挛状态，意识昏迷，面色红，脉浮弦旺而弹指。

当时判断这是风暑，风暑引发卒中，外风引动了厥阴肝风，走阳热化，病人则面色通红，身高热；昏倒后牙关紧闭，双手握拳，呈痉挛状态，类似抽筋角弓反张一样，身体强直，手足拘挛，西医称为热痉挛。风暑引起厥阴手足经的风热，暑热内闭于手厥阴心包经则病人可出现昏迷。厥阴之上风气主之，则可出现抽筋。他的昏迷和脑动脉痉挛有没有关系呢？我们现在也不得而知。

谢双湖虽读通了《伤寒论》，可是他又苦于只读了这一本书，找不到合适的方子。我父亲说，谢双湖当时拿着个水烟筒在厅堂里转呀转呀，转了几十圈还没想出方子，急得满头大汗。当时，我父亲还担心地说：“等下病人没救过来，你中暑了也不好办。”后来，谢双湖突然大腿一拍，说：“哎呀，我怎么这么傻呢，拿笔来，拿笔来！”于是，谢双湖就开了一剂白头翁汤。我父亲当时莫名其妙，白头翁汤怎么治这个病呢？

其实，这是因为病人有一个典型的无尿症状，整整12个小时一滴尿都没有。当时也请了西医会诊，西医医生说是中风引起尿潴留，立刻给病人导尿，但一滴尿都导不出来，并且病人血压很高，一直也不下降。谢双湖开了白头翁汤，他用的剂量比较大，马上煎后立刻让病人服了。服后五六个小时，病人还没有苏醒的时候就排了1次尿，尿了一脸盆之多，接着病人就醒过来了，也不抽筋了。

我父亲很奇怪地问谢双湖：“你为什么用白头翁汤呢？”谢双湖说：“暑也是热之气嘛，厥阴风热上亢，白头翁汤可息厥阴的肝风、清厥阴的肝火。”肝主疏泄，如果肝的气血搏结为于上化为肝风上逆，气不向下疏泄则可产生便秘，也可产生癃闭。我们用白头翁汤就是依据这个原理。白头翁汤一息风，气血渐平，肝气就可以向下疏泄，疏理肠气，大便就得以顺降，疏理膀胱，气化则能出矣。

由此，我们对白头翁汤的作用机理就深化了。只要符合厥阴的风阳上亢、风热上涌，就可以用白头翁汤治疗。

2.姚荷生治愈血尿案

第二个故事是在“文革”时期，是1970年的事。福州军区某政委得了“尿血病”将近17年，腰痛时，小便就呈纯血尿，有时候会伴随尿道疼痛。当年没有CT，他只做了膀胱镜、A超、肾盂造影等检查，但什么问题都查不出来，之后他又在北京、上海等大医院对症治疗，但也没治好。后来，他来到江西，找到了我父亲姚荷生。我父亲一摸脉，病人脉弦数急，尺脉弦旺，关脉也弦旺。我父亲就想，肝肾同源，肝肾血分之风热下迫可导致纯血尿，而且很频繁，风热下迫之故。于是就开了白头翁汤。病人吃了4剂就好了，再没发病。

综合分析

第一个病案是厥阴风热上涌，而这个病案是厥阴风热下迫，而且是血分的风热下迫，而且他有口渴，他有性急，急了就会发作，甚至伴随着剧烈的风热下迫导致的腰痛、膀胱坠急之症，排血尿的时候尿道里面都疼痛，一派风热证象，急迫的证象，这当然可以用白头翁汤来清热泻火息风。

这就是紧扣理论指导临床，灵活、严格运用经方。灵活在于不管它是什么病，严格在于紧扣病因、病机、病所。

二、白头翁汤条文串解

讲这一点之前，我们要先谈一下怎么从理论高度认识和分析白头翁汤。认识白头翁汤首先要紧扣张仲景的基本理论，而张仲景的基本理论是后世张志聪、徐延祚、张令韶三家，以及陈修园加给他的。他们依据《素问·天元纪大论》和《素问·六微旨大论》提出标本中气学说来解释六经和六气。《素问·天元纪大论》说：“厥阴之上，风气主之；少阴之上，热气主之；太阴之上，湿气主之；少阳之上，相火主之；阳明之上，燥气主之；太阳之上，寒气主之，所谓本也。”本是指以六气为本，以三阴三阳为标。而《素问·六微旨大论》与其稍微有些不同，它们的不同就在于一个是“主之”，另一个是“治之”而已。“少阳之上，火气治之，中见厥阴；阳明之上，燥气治之，中见太阴；太阳之上，寒气治之，中见少阴；厥阴之上，风气治之，中见少阳；少阴之上，热气治之，中见太阳；太阴之上，湿气治之，中见阳明”。

“主”指的是什么呢？天有六经，人也有六经。六经的阴阳之前是六气，这里“之上”我认为是“之前”。如风是厥阴的主气，感冒的小孩抽筋，那是厥阴风化所致；又如刚才所举的谢双湖先生治癃闭的案例，中暑之人病传厥阴，从风化，所以昏迷抽筋，没有小便；再如，《伤寒论》有云“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”，此“消渴”就是厥阴经的风消。风消者消瘦特别快，20天内可以瘦10kg，这是因为病传至厥阴就容易风化，而传到了少阳，或者寒邪直中少阳，就容易从火化，如中耳炎流脓或是受寒以后得了乳腺炎流脓，这就是少阳病，从火化。

所以张仲景就用“口苦，咽干，目眩”作为提纲，“口苦”是火之气，火之味。那么“太阴之上，湿气主之”就是说病传太阴则容易化为寒湿，出现“腹满而吐”。而“阳明之上，燥气主之”，所以“阳明之为病，胃家实”，表现出胃中燥烦实。“少阴之上，热气主之”，少阴易生心火，如黄连阿胶汤证就是少阴的热化证。这几条在临床中的参考价值比较大，且确实能指导临床，所以我们要懂得这一点。

每一经都有各自的主气，包括生理的主气和病理的主气。如“厥阴之上，风气主之”，生理上厥阴的主气是风，肝属风，它过亢就可以化成病理的主气，出现抽筋等现象。而《素问·六微旨大论》谈的中见之气仅是生理主气，这个问题比较复杂，要设专题讨论。

那乌梅丸怎么理解呢？首先，厥阴病跟少阴病的特点不同，少阴病很容易单纯从热化，或单纯从寒化，从而导致休克、心衰。厥阴病就不一样，厥阴病往往是阴阳错杂。如中毒性休克，既有高热昏迷，又有休克，它有邪实的一面，又有正虚的一面，之所以这么复杂，这是因为风邪容易兼夹其他的气为病，风可以夹实、可以夹虚、可以夹热、可以夹寒，所以会把病变得虚实错杂、阴阳错杂、寒热错杂。接着，厥阴病和少阴病虽然都很危险，但厥阴病是一种“挣扎中”的危症。少阴病有点像“没有抵抗”的危症，要不就休克死了，要不就心衰死了。厥阴病会正邪相搏，正是这个原因造成了阴阳动荡，气血逆乱，形成肝风，所以我们要从肝风去理解乌梅丸，用乌梅丸治病就要考虑到息风，为什么？因为风是厥阴的主气，这样就可以很好地掌握乌梅丸的运用了。

那白头翁汤呢？白头翁汤的作用机理不是单纯的清热，首先是息肝风，内风，同时又凉肝血，它配伍黄连、黄柏泻肝火，而白头翁、黄连、黄柏、秦皮本身又有燥湿的作用，它治的热痢下重夹湿。所以，白头翁汤不仅是泄热，而且还息风、清热、燥湿。这样作用机理就清楚了，否则会局限了《伤寒论》的内涵，也局限了白头翁汤的临床运用。白头翁汤的息风作用好极了！

那么从理论上讲我们就可以确定，白头翁汤证的病所在厥阴，肝经血分风热为主，兼气分的实热，病因是风和热，病机是气血两燔、以血分为主，病因还可以夹湿。这样，病因、病机、病所就掌握了。在临床中我们怎么知道这个病有厥阴的内风、厥阴的内热呢？怎么区分病是在气分还是在血分呢？另外，怎么判断这个病的主证是肝风呢？这个非常难，因为风主动，可以到处窜，它窜到不同的地方所表现出的主要症状完全不一样。刚才我们举的两个例子，毫不相干，一个是高热昏迷抽筋，并见癃闭；而另外一个不但不癃闭，还频见血尿。从西医的角度来分析，这两个病人的临床表现似乎毫不相干，可是这两人所患疾病的本质是一样的，这就是同证。同证就可以用同一类方剂，甚至同一个方剂。

下面，我讲一下白头翁汤的脉证鉴别。关于白头翁汤的条文，在《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》中有5条。

371条：热利下重者，白头翁汤主之。

怎么掌握有没有肝风呢？第一，热利，临床中如果是气分的热利，气分的风湿热下迫得比较急，下迫的程度比较甚，热利急迫，往往伴随着明显甚至是剧烈的坠急腹痛。热利，有不痛的吗？有。但是最常见的症状是“下重”，所以张仲景在这里用词很严谨，他没有用“后重”，后重表示的是解完大便以后重。“下重”是什么呢？肛门重坠，往下坠，这个坠就是肝风迫肠的一个重要标志，临床表现往往是肚子坠急作痛，伴随着明显的肛门坠痛或者重坠，大便后可以缓解一点，甚至可以暂时消失。这是因为风主动，风往下迫，坠急，而它平息的时候又可以暂时缓解。因此，如果患者得了肝经的风湿热重，而且是气分的风湿热重，那症状就会频频发作。

第二，要从临床事实反证热利的特点。热利往往便中有血。这个后世医家的认识是比较正确的。理解为痢疾的“痢”，是正确的，因为它往往是脓血便，而出血就涉及血分的风热。

第三，这个热利在临床中还有什么情况呢？就是纯血痢，排的全都是血。典型病变之一是节段性肠炎。不知道大家在临床中见过没有？手术可以看见小肠一节一节发黑、坏死，西医学称为节段性肠炎。它在临床中的特点就是果酱便，属于纯血痢，没有脓，没有黏液，与细菌性痢疾不同。另一种病变是直肠型的溃疡性结肠炎，也可以出现纯血痢。患这种痢的病人感觉坠急，急迫得很明显，而且风热下迫的症状特别突出。表现得急迫，加上弦数脉，说明风象明显。

所以，“热利下重”结合临床就有很多内容可以补充进去。首先，凡下迫者，大部分属于热；其次，热利者大便的颜色很深，甚至有其他热象，比如小孩肛门红彤彤的，那就是热象；最后，舌质红苔黄，全身发热，这些都是热利的表现，当然还可以补充其他内容。

373条：下利，欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。

热利，有气分的热，所以口渴；血分的热口不渴。这和温病所讲热迫营血时口不渴一样。

367条：下利，脉数而渴者，今自愈。设不差，必清脓血，以有热故也。

这条是什么意思呢？在《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》中所述证多半是厥阴伤寒，但是厥阴经是阴尽阳生之经，可以从热化。原本是寒利，像四逆汤证的下利，如果出现脉搏比较快、口渴等现象，那就是阳气来复，那么寒利就快好了。但如果出现脉数而渴、下利不止症状，那就要小心了。张仲景讲，虽然这时候阳气来复、寒邪已去是好事，可是阳复太过，就会变成热，一旦转成热利就必定会便脓血，那么原来四逆汤证的下利就会转成白头翁汤证，或者是寒热夹杂的乌梅丸证了。

363条：下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。

这一条是谈脉。脉浮主什么呢？主表，主风。脉数主什么呢？主热。尺脉有涩象则涉及血分，有这种脉象的病人就可能下脓血了。那么这条结合临床应该怎么理解呢？临床中，如果厥阴的风湿热比较重，或者是风火，或者是风热夹湿邪，不管是厥阴的表风还是厥阴的内风脉都是浮弦数，也可以说是脉弦旺。注意，在张仲景那个年代，没有脉旺这个说法，也没有脉弹指这个说法，脉旺、脉弹指是后世医家通过临床观察总结出来的。因为，弹指脉脉位高，张仲景一般写为“脉浮”。比如，他所写的“脉浮而动数”，实际上不是标准的浮脉，而是浮而旺的脉。旺是什么意思呢？就是中取比浮取还有力。那么，脉旺、弦，张仲景就写为“寸脉反浮数”，为什么呢？厥阴病的下利多属于寒利，寒邪伤阳的里证脉应该沉弦、沉迟才对。那么，这个下利脉不但不沉，反而浮，不但不迟，反而数，那就不是常病，不是最常见的厥阴寒利，而是另外一种——热利。如果尺脉有点涩，说明厥阴邪气下迫，患者的下半身就会有病，直肠可能有问题，预示着不出几天患者就会便脓血。

尺脉涩，结合临床会有什么表现呢？第一种情况，当尺脉浮弦，三阴就可能出问题。哪三阴呢？第一便脓血，第二尿血，第三子宫阴道下血。这三方面，总有一方面会出问题。假如下部脉弦突出，独尺脉弦旺，而寸脉只有一点点浮数的话，这三方面就总会有一方面出问题，这是因为尺脉指示下部。另外，还有一种情况，就是慢性病。如克罗恩病，这个病会反复发作，会伤阴、伤血，所以它的尺脉是偏细、弦、涩的。

《伤寒论》的条文，多数情况下每条就是一个的具体病案，他并不是在讲通则。如“下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血”就是在讲病案。这个下利的病人寸脉比较弦旺，尺脉比较细涩，张仲景就推测他会下脓血，而且气分血分的热都很重，风象也重。从这个条文我们可以看出张仲景是如何辨脉证的。

365条：下利，脉沉弦者，下重也；脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止，虽发热，不死。

这条可以借用白头翁汤。不是谈具体的病变，它是概括性地从脉象来判断厥阴下利的预后。这里说的是寒利，“脉沉弦者，下重也”，意思是肝经风下迫引起下利。但是我们要结合临床实际，脉沉弦而下重的下利80%～90%都属于热利，而不属于寒利。属于寒利的，如风寒下迫的乌梅丸证，这个下迫并不是因为风热引起的，而是因为风中夹寒。所以下迫是风的指征，而多数风是夹热的。如果脉大呢，说明“脉大为病进”，就是说病的发展趋势是下利不止，不管寒利还是热利，特别是热利，出现这种脉象就表示病是在急进性的发展过程中。“脉微弱数者，为欲自止，虽发热，不死”。这是指什么呢？沉弦是肝风，风寒也好，风热也好，脉有力则说明邪实为主，到了后期，脉转为弱，说明虽然正气虚，但邪气也不盛，所以脉没有那么弦，脉不大了，正邪同退就说明这个病在缓解，寒利很快就要自止了。“虽发热，而不死”，如果阳气恢复了一点，又不化成热利的话，病人就不会死，而会自愈。

《金匮要略·妇人产后病脉证治》载：“产后下利虚极，白头翁加甘草阿胶汤主之。”

这个产后病证以血分为主，产后阴血虚，厥阴风湿热相搏，气血两燔，所以呈现虚实夹杂之象。这个时候合用阿胶、甘草比较好。临床中，运用白头翁汤要注意几点：第一，要有白头翁汤的症状，既热利，又要有下重，又要有风热之象。同时，可有虚象，但虚象可以不明显，因为产后本身就体虚。即使是顺产，也必然会对人体的阴血有损伤，所以哪怕虚象不太明显，我们也必须加阿胶和甘草。

第三，我的临床体会是炙甘草配阿胶的止血效果相当好。原文用的是生甘草，有效，但我感觉炙甘草的效果会更好。

第三，我要提醒大家，现在的劣质阿胶充斥市场，如病人服用可能贻误病机。

文章内容摘自《名师经方讲录》，中国中医药出版社出版，作者/李赛美。版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我联系。

未完待续

姚梅龄教授简介

SPRING

姚梅龄，江西南昌人，博士生导师，江西省名誉名中医，江西中医药大学岐黄国医书院执行院长，江西中医药大学姚荷生研究室主任，姚梅龄全国名老中医药专家传承工作室教授。从事中医临床教学和科研工作五十四年，具有丰富的临床经验，用纯中药治愈了不少现代医学公认的不治之症和疑难疾病，对急性发热性及感染性疾病的疗效尤佳，近期内重点开展支气管哮喘、阻塞性肺气肿、内科疾病所致瘫痪、红斑狼疮、皮肌炎、牛皮癣（银屑病）等重大疾病诊治门诊。

杏林真传

师承豫章姚氏，供给中医干货，提高临床水平，科普中医常识。