姚梅龄老师语录二（中医症状鉴别诊断学讲课2）

有些疾病的发作与季节有着密切的关系，比如肺痨到了春天就容易咳血,冬天就相对安稳，因为肺痨属阴虚者多，到春天阳气萌动，虚火在上就容易咯血；春主风，许多关节病也多春天发的厉害，也就是说，人体的阴阳气的变化与自然界阴阳之气的变化是衔接的，观察疾病不能忽视季节气候变化对身体的影响。

阳明旺于申酉时，申酉指的是下午三点到七点。阳明潮热，主要是指申酉时发热很高，这在临床上也非常可靠。

厥阴旺于丑至卯上，即丑寅两个时辰。妇人以肝为先天，有好多女同志出现平旦时腰痛，用了很多补肾药无效，老先生用丹栀逍遥散加桑枝、木瓜等祛风湿、通经脉的药，疗效甚好。厥阴有一支别支络肾，这样的女性，往往是血痹的基础上兼有风湿，不通欲通则痛，厥阴旺于丑寅时，这个时候血气旺盛了点，可以跟风湿相搏，所以出现平旦腰痛，起来活动通了一点疼痛就会消失或者减弱。过了这段时间疼痛也不会出现，因为其他时间气血还不足以跟风湿相搏，所以这属于虚实夹杂证。

六经欲解时，得旺时而愈、得旺时而剧。

辨别的第二步任务是必须细致的辨别类似和疑似现象。例如头昏、头痛，患者不一定描述的清楚，有时将头昏描述为头痛，临床上切记要将疑似现象区别。当然，细辨的前提是要细致的观察，而且知识库要有准确的概念。

谵语，第一，乱语；第二，声音比较高，这样反应神志有点欠清，还有一个多语，这是要点，他可以不停的说话。

张仲景抓了一个桂枝汤的典型病案作为十二条，鼻鸣、干呕，那是因为风邪干扰了脾胃，表风干扰了里面的胃气可以干呕。

火往往是急迫作呕。比如大柴胡汤证，张仲景写“心下急、呕不止”，他的呕有火迫的机理在里面。

小柴胡汤的喜呕，也有一定急迫性，但声音没有那么高亢，不像大柴胡汤那样呕的那么急迫频繁，只是程度上好点，但是他也喜呕，恨不得用手指头抠，呕光了就好。急迫的作呕、喜呕都是以干呕为主，但是有时候可以带点痰涎，问题是痰涎在焦膜，不在胃，所以呕不出来。

中医强调欲望，西医讲的食欲差实际上是指吃的少，客观体征，有没有欲望西医不会注意问，是想吃吃不下还是不想吃，这点中医非常强调。有时候是生死门，在杂病里面的后期，在重病的晚期，一点食欲欲望都没有，往往是脾败的先奏，是死症的先奏。

不欲食而食不知饱常见于两类病因病机，一是脾败，毫不欲食，但是要他吃可以一直吃下去；二是实证为主的风，肝风内动，可以兼少阳之表的风，但主要的机理是肝风内动，不欲食，但是可以拼命的吃，可以饮食自倍，三倍的量下去还不饱，没有饱的感觉。

饥而不欲食也是风，张仲景在厥阴病提纲里面写饥而不欲食是上热下寒的机制，风邪合热则消谷善饥，合风邪吃下去胃里空落落的感觉，吃两大碗胃里都不觉的胀，这是风消，风主消数，就会饥，因为下面有寒，寒热夹杂，寒热格拒，吃下去就容易吐，就跟干姜芩连人参汤证一样，食入即吐。

《伤寒论》195条：“……其人食难用饱，饱则微烦头眩，小便难者，此欲作谷瘅……”谷瘅就是黄疸，是水湿夹湿热、食滞。饱则微烦头眩是指吃饱了以后心里觉得烦躁不安，同时有点头晕，头脑昏昏沉沉不清。

恶食第一原因是食积，食积合热能食，而且可以多食。食积不合热就恶食，甚至恶问食臭，闻到饭香就想呕。第二，本克土的脾败可以恶食，是毫不欲食，同时也讨厌。

作为中医专业人员，如何根据所收集的客观证据来分析它的病因、病机、病所呢？首先要辨单一证据，要据单一证据的具体特征及由来，来分析现象的性质及其产生的原因，这是分析的主要角度。分析是单元的思考，而综合分析是多元的相互印证的思考。

鉴别是分析的最基本手段，是判断之前必经的过程。

辨识是指在辨别和辨析证据的基础上初步判断某症产生的具体原因、机理及其根源，甚至认识此时病证的基本性质、基本变化和基本预后，从而达到认识疾病性质的全过程。

就某证来说，其临床出现几率最高的、对该证诊断意义最大的那些临床现症，即为该证的“主症”。

中医主要是依据主症的“组合”情况作出证候判断和证候鉴别的临床上“但见一证便是”的证候是罕见的。

舌质深绛，舌苔焦黑起刺，汗出剂腰而还，角弓反张，水入即吐，咳痰显多、恶食、舌边瘀斑等症，各为热入营血、气分热炽、湿邪郁热、风势嚣张、水气内停、痰证、宿食、瘀血等证的特异症，对鉴别证候的病因属性确有价值。

太息则舒、脉沉微、小有劳身即热、下利清谷、小便已阴疼、精液清稀等症、各为气郁、阳气虚、气虚伏热、少阴虚寒、肾阴虚、肾精亏损等证的特异症，对于鉴别证候的病机属性颇具作用。

两关脉独弦，右寸脉独浮，胠胁时作胀痛、饱则头眩，巅顶抽痛、五更泄泻、舌强语蹇等症，各为肝胃气郁、表邪犯肺、肝胆气郁、脾胃食滞、肝风上犯、命火不足、邪扰心包等证的特异症，对于鉴别证候的病所属性很有意义。

如唇反人中短与脉不柔和对鉴别胃气将绝，头倾深视对鉴别肾精竭和督脉亏损有重要意义，而且由此可以判断病属预后不良。

特异症在诊断中的作用，就是它一旦出现，就有较大的肯定诊断意义，从而达到鉴别的目的，这与主症的作用相似。

病因分为初始病因与直接病因。初始病因是相对疾病过程而言的最原始的致病因素，而非直接导致疾病过程形成的原因。中医认为对人体及其正气（主要是指精气神）造成一定的入侵、损伤、干忤或一定程度得偏向等等危害，但是尚未导致疾病过程的最初始致病因素。直接病因是指中医辨证论治的理论认为凡属直接导致疾病过程形成又对其性质起决定作用的致病因素。

“阳气者烦劳则张”，几乎所有的阳热性疾病劳了以后身热都会加重，包括阴虚阳浮、阴虚火旺、火热伤阴的病。

在客观上你营卫还隔得开的？你表里还隔得开的？我们不是讲了牵一毛动全身嘛，世界是个混合体嘛，人类更是个混合体，血管、神经一起串起来提，串起来，你分的开的？你讲表证就是表证，他就没有一个里症，你想得到吗？表里是相通的嘛，实际上它是相互影响的嘛。

西医的止痛药是抑制正气跟邪气相搏，不让阴阳气血甚至营卫和邪气相搏，这样是不利于邪气的消减和驱除。

耳鸣如知了叫多半是阴虚火旺。

阿胶怎么鉴别？第一，要透明，透明到能透太阳光才是最好的，差的只能透过电筒光；第二，血红色；第三，打碎了五分钟之内搅拌就能溶解；第四，它有养阴补血止血的作用。

相关的事件、发生的前提、纠正的办法、影响的因素都可以引进来作为分析和判断的依据。治疗性的反证，药探法，这张仲景创造的。理中者理中焦，吃了理中丸还下利，此利在下焦，所以他用五苓散合栀子来止泻，这是通过药探法来反证，这也是一种思路。

身体的排邪有个就近原则。所以你看恶寒发热，正邪搏斗的这个位置就在体表。

湿邪最容易侵犯的是脾，脾气的生理属性也属湿，所以它容易太过形成脾湿，但湿邪在焦膜的不如水和饮多，因为“三焦者，决渎之官”，通调水道，津液一停留在这里就容易成水。

从《临证指南医案》来看，温病的焦膜病跟伤寒的焦膜病大相径庭之一就是，温病的焦膜病往往着定一经不移，因为那个时候温病看到的是湿邪致病的多，湿邪就重浊难以移。

张仲景之所以用六经分纲，也是在通过观察、辨别、辨析、辨识的基础上，做出疾病性质的分析和判断，最后建立了证候分类的体系，他的原始出发点都在于症状的观察、分析、思考、判断，都来源于症状、证候的鉴别。

心理跟生理息息相关，现在的医学模式只强调心理对身体的影响，然而身体对心理的影响可是起着很大程度上的决定性的作用。

比如兴趣爱好缺失，不能与人分享，我们还要继续分，是默默的索然无味，还是反感呢？这是虚实之辨。默默虽然有郁，但是是建立在脾虚的基础上，所以才会索然无味，他没有足够的气血做支撑。如果是火为主，郁热为主，那就是实证的表现，反感，发脾气，尤其是血分瘀热反感更明显。中医必须这样细分，如果你不描写的那么具体，说明理论功底不扎实，临床观察的水平不高。

钻牛角尖的患者往往是心包的瘀阻。

比如讨厌高调的声音往往是有风火、风热；怕光多因为阳热上亢，郁热重也怕光；喜凉往往也是火热等等，这些都可以作为我们诊断心理病的证据。

小孩是稚阳之体，在生长时期，肝脏的生发之机很强，很容易生风，所以抽动比较多。

患者对温度和疼痛毫无在意时，这个时候你可以边跟他对话边掐他的指头，他毫无感觉，毫无反应，这是木。往往有营瘀或者营虚。

从中医专业的角度来观察、全面收取证据的基础上细致辨别证据并进行记载，补充西医的记载的不足、观察的不细致，才能步入我们中医病例、认识疾病的路上。

温故·知新

温度和湿度是生命的要素。是身体每一种组织细胞的生命要素。给孩子增加湿与寒，导致小孩气血闭阻，出现逆反、郁燥。寒湿郁阻气机，慢慢陷入血分。这是我们在收集自闭症患者全部过程后发现的规律。

要读书，魂是悟性的，神明直接跟悟性相关，但动力来源于魂，魄主要存记忆，魂和肾留记忆，忆主要是来源于肾的潜藏和魄的潜藏作用，记忆力来源于这两方面。

很多精神病是来源于身体，尤其是忧郁症、自闭症，我们讲了多数是来源于感冒的误治，而且西医对精神病的精神表现的观察不如中医细致、深入。中医将精神分为情感、欲望、意识、思维，还有感觉。

没有准确、细致、精确的观察，就不可能有准确的分析，治疗就如瞎子摸象。

厥热是手足灼热，明显比体温高，甚至明显比身体摸上去温度高.

肺主气，气是卫的后盾，它主要是作为补充卫的后源，跟营分关系稍微远点。

鼻子加温加湿的功能。

人体的免疫屏障——营卫 气血 阴阳。

激素——作用人体的阴阳，容易出现阳损及阴，阴损及阳、阴阳两虚.

紧张易汗出,可能有瘀热。

乌梅草果汤，少阳湿浊火毒陷入厥阴。

中医治病的第一个原则是因势利导，所谓“势”是指病机与发病机理的总趋势，身体与病因相争的总趋势。

悲 恐——气血虚。

鉴别症状——有者求之，无者求之。

分清病所层次，及层次之间的关系，找出疾病的源头，病程的来龙去脉，病因的关键。

黏汗多半有湿。

血分有热，如见鬼状。

刻板固化的兴趣，久钻气结。有瘀血容易刻板，化风则非常紧张甚至抖动。

女人生产后，羊水可带走很多湿热毒。

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姚梅龄老师语录一（中医症状鉴别诊断学讲课1）

姚梅龄教授简介

姚梅龄教授，江西南昌人，1967年毕业于江西中医学院，从事临床工作五十余年，具有丰富的临床经验，在脉学等中医多个领域的理论和技术创新颇多；近二十年来用纯中药治疗了不少公认的“不治之症”和疑难疾病，其中二十余种现代医学认为不可能根治的疾病中的半数以上已完全治愈；对急性发热性及感染性疾病的疗效尤佳。

重点开展支气管哮喘、阻塞性肺气肿、内科疾病所致瘫痪、干燥综合征、强直性脊柱炎、红斑狼疮、皮肌炎、抑郁症、自闭症谱系障碍、牛皮癣（银屑病）以及发热性疾病等重大疾病门诊诊治。除临床、教学之外，还悉心钻研、整理其父亲姚荷生教授（江西中医学院终身名誉院长）的遗稿达25年之久，使理论及临床水平得到进一步提高。姚梅龄本人的代表论著有《临证脉学十六讲》《中医症状鉴别诊断实用手册 汗症部分》等。