透析之途：凝血四项如何“导航”抗凝策略

科技 2024-11-04 17:55 山东

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透析是肾衰竭重要治疗手段，血液体外循环易凝血，影响透析效果和患者健康，下面我们来一起学习凝血四项的意义。

一、透析过程中凝血的风险

在透析治疗过程中，凝血是一个需要重点关注的问题。血液透析是通过将患者的血液引出体外，经过透析器进行毒素和多余水分的清除，然后再回输到体内。这个过程中，血液与透析管路、透析器等体外循环装置接触，会激活凝血系统。如果凝血系统过度激活，就会导致凝血的发生，这不仅会影响透析的效果，还可能导致血液丢失、透析管路堵塞等严重后果。

二、凝血四项各项指标对透析的影响

（一）凝血酶原时间（PT）

- 正常情况：PT反映外源性凝血途径。在正常范围内时，表明外源性凝血因子活性处于稳定状态，对于透析治疗的安全性有一定保障。通常透析患者PT在合适范围时，凝血系统在透析初始阶段不容易因为外源性凝血途径的异常激活而导致凝血。

- 异常情况：若PT延长，提示外源性凝血因子缺乏或功能异常。在透析时，虽然透析过程主要激活内源性凝血途径，但外源性凝血因子异常可能会使整体凝血功能减弱，这种情况下可能需要调整抗凝剂的使用剂量，避免抗凝过度。相反，PT缩短表示血液处于高凝状态，会增加透析管路凝血的风险，此时可能需要适当增加抗凝措施。

（二）活化部分凝血活酶时间（APTT）

- 正常情况：APTT主要检测内源性凝血途径。正常的APTT意味着内源性凝血因子正常，在透析过程中可以保证血液在透析管路和透析器中正常流动，不过度凝血。这对于维持透析的有效进行至关重要，因为透析过程中血液与异物接触等情况主要激活内源性凝血。

- 异常情况：APTT延长表明内源性凝血因子缺乏，如血友病患者或者使用肝素过量时会出现这种情况。在透析时，如果APTT过长，可能需要减少抗凝剂的使用，甚至补充凝血因子，防止出血。而APTT缩短则提示血液高凝倾向，透析过程中需要加强抗凝，否则很容易出现凝血，影响透析质量。

（三）凝血酶时间（TT）

- 正常情况：TT是反映血浆中纤维蛋白原转变为纤维蛋白的时间。正常的TT说明纤维蛋白原功能正常，在透析过程中，纤维蛋白可以正常形成，维持血液的正常凝固与抗凝平衡，保障透析安全。

- 异常情况：TT延长可能是由于纤维蛋白原减少或者存在纤维蛋白原功能异常，以及存在肝素或类肝素物质增多等情况。对于透析患者，TT延长可能需要评估是否存在肝素残留等问题，若存在则需要调整肝素的使用方法或剂量。TT缩短一般较少见，但若出现可能提示血液高凝状态，增加透析凝血风险。

（四）纤维蛋白原（FIB）

- 正常情况：纤维蛋白原是凝血过程中的关键物质，它在凝血酶的作用下形成纤维蛋白，参与血栓形成。正常水平的纤维蛋白原对于透析患者来说，能够保证在透析管路出现微小损伤等情况下及时止血，同时又不会因为过多而导致凝血过度。

- 异常情况：纤维蛋白原升高常见于急性感染、肾病综合征等情况。对于透析患者而言，纤维蛋白原升高会使血液粘滞性增加，导致血液处于高凝状态，容易在透析管路和透析器中形成血栓。此时需要适当增加抗凝措施。相反，纤维蛋白原降低会增加出血风险，在透析时要谨慎使用抗凝剂，防止出血。

三、透析过程中基于凝血四项的注意事项

（一）抗凝剂的使用

- 根据凝血四项结果合理调整抗凝剂的种类和剂量。如对于APTT明显缩短、纤维蛋白原升高等提示高凝状态的患者，可以适当增加肝素等抗凝剂的用量；而对于PT或APTT延长、纤维蛋白原降低等情况，需要减少抗凝剂剂量或者更换抗凝方式，如采用局部枸橼酸抗凝等低出血风险的抗凝方法。

- 在透析过程中持续监测凝血四项，尤其是在调整抗凝剂使用后，观察指标变化，确保抗凝效果既能够防止透析管路凝血，又不会引起患者出血。

（二）患者的个体差异

- 不同患者基础疾病不同，对凝血四项的影响也不同。例如，糖尿病肾病患者可能由于存在血管病变等因素，本身凝血状态较复杂。在透析时要结合患者的具体病情，如是否有感染、是否正在服用其他影响凝血的药物等综合考虑凝血四项的结果。

- 年龄也是一个因素，老年透析患者血管弹性差，凝血功能可能也有所变化，更需要关注凝血四项的动态变化，谨慎调整抗凝方案。

END

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文：巴黎

编：七九

审：浮云

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