mRNA：疫苗还是基因疗法？安全性监管问题
健康
2024-11-10 15:46
湖北
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摘要：COVID-19疫苗是为了应对大流行病所创造的紧迫性而迅速开发并获得批准的。当时市场上没有特定的法规。因此，监管机构紧急适应了它们。现在大流行的紧急情况已经过去，是时候考虑与这种快速批准相关的安全问题了。COVID-19 mRNA疫苗的作用模式应该将它们归类为基因疗法产品（GTPs），但它们已被监管机构排除在外。作为疫苗，它们经历的一些测试在纯度、质量和批次均质性方面产生了不符合结果。由于它们被归类为疫苗，mRNA及其蛋白质产品的广泛和持久的生物分布，研究不完全，引发了安全问题。市场后研究表明，mRNA能够进入母乳，可能对母乳喂养的婴儿产生不良影响。长期表达、基因组整合、传递到生殖细胞、通过精子、胚胎/胎儿和围产期毒性、遗传毒性和致癌性应该在药物警戒数据库中报告的不良事件的背景下进行研究。潜在的水平传播（即脱落）也应该被评估。应该进行深入的疫苗警戒。我们希望这些控制措施对于未来在非大流行病背景下开发的mRNA疫苗是必需的。![]()
药品和疫苗的监管是一个鲜为人知但非常重要的主题。事实上，作为原则，健康产品必须经过非常严格的控制，以控制其功效和安全特性。抗COVID-19 mRNA疫苗是市场上的首批mRNA疫苗。mRNA疫苗代表了一种新型疫苗，因为它们基于几种新技术[1]，所以应该比传统疫苗受到更多的控制。尽管mRNA疫苗的作用模式尚未完全定义[2]，但它应该将它们归类为基因疗法产品（GTP）。但是，针对传染病的mRNA疫苗已被美国和欧盟的法规排除在GTP监管之外。2020年之前不存在针对mRNA疫苗的特定法规。“当前的指导方针要么不适用，要么没有提及RNA治疗，要么没有被广泛接受的定义”。因此，监管机构不得不采取紧急程序来监控这些产品的测试，即滚动审查。在滚动审查中，数据在完整数据包提供之前就会提交和审查，并且已经要求对这一新平台进行特定的控制。本研究的目的是将GTP法规所要求的控制措施与实际应用于mRNA COVID-19疫苗的控制措施进行比较。一些对GTPs所要求的控制措施可能没有对mRNA COVID-19疫苗要求，这可能是因为需要快速开发SARS-CoV-2疫苗的大流行紧急情况。由于缺少这些控制而潜在的安全问题将被讨论。这更加紧迫，因为制造商计划用mRNA疫苗替换某些“经典”疫苗，从流感疫苗开始。事实上，赛诺菲正在启动首个基于mRNA的季节性流感疫苗候选产品的临床试验，Moderna正在进行多种mRNA疫苗的临床试验（COVID-19、流感、人类偏肺病毒、副流感、RSV、HCoV、CMV、EBV、HSV、水痘、疱疹、HIV、寨卡病毒、尼帕病毒），特别是流感疫苗的3期临床试验。正在进行一项针对mRNA-LNP流感疫苗的1期临床试验。对于这些流感疫苗，不应适用紧急批准，这些额外研究的要求也不应超出。此外，正在宣布癌症“疫苗”（例如，Moderna和默克正在合作试验mRNA-4157/V940，一种抗黑色素瘤“疫苗”，与针对程序性细胞死亡受体PD-1的单克隆抗体Keytruda联合使用）通过增强人体免疫系统检测和抗击肿瘤细胞的能力，通过阻断PD-1与其配体PD-L1和PD-L2之间的相互作用，从而激活抗T细胞反应，特别是抗肿瘤反应[10]。我们必须对与治疗药物相关的疫苗术语非常警惕，特别是与它们适用的法规有关。这些治疗药物不是针对传染病的疫苗，因此必须继续遵守GTP法规。2.1 mRNA抗COVID-19的作用模式将它们定义为GTP并将其作为疫苗的命运尽管尚未完全定义，mRNA疫苗的作用模式应将它们归类为基因疗法产品（GTP）；它们是旨在使疫苗接种者的细胞产生抗原的核酸，诱导产生抗体。这种作用模式与监管机构对GTP的定义完全对应。根据EMA CHMP报告（人类用药品委员会）：“活性物质由mRNA组成，该mRNA被翻译成SARS-CoV-2的刺突蛋白抗原；LNP保护RNA并在肌肉内（IM）递送后促进宿主细胞的转染；S蛋白诱导适应性免疫反应”。根据FDA，基因疗法是基于修改生物体活细胞的遗传物质的医疗干预措施。细胞可以通过直接给予受试者的基因疗法在体内改变。根据EMA 2009，GTP：(a) 包含一种活性物质，该物质包含或由旨在用于或施用于人类的重组核酸组成，以调节、修复、替换、添加或删除遗传序列；(b) 其治疗、预防或诊断效果直接与其所包含的重组核酸序列或该序列的遗传表达产物相关。但mRNA也符合疫苗的定义；然而，在某种程度上存在不兼容性。2005年WHO指南授予基于核酸的疫苗疫苗地位（“在接种后在接种宿主体内产生的抗原，通过活载体或核酸的活体产生，或通过体外化学合成产生的抗原”）。根据法国国家药品安全局（ANSM，Saint-Denis，法国）的定义，疫苗是一种预防性药物，由一种或多种生物来源的活性物质，称为抗原，施用以预防疾病。根据CDC，疫苗是一种用于刺激身体对疾病的免疫反应的制剂。根据欧洲法规，疫苗是能够产生主动免疫的产品，包含能够诱导对传染病原的主动免疫的抗原。根据EMA，COVID-19辉瑞疫苗的活性物质是mRNA：它不是抗原。因此，根据欧洲和法国药典，mRNA不应被视为疫苗，因为它们不含抗原。2.2 mRNA疫苗作为疫苗对抗传染病已被美国和欧盟法规排除在GTP监管之外1998年，美国食品药品监督管理局（FDA）已经声明，用作预防性疫苗的重组DNA材料不包括在基因治疗的指导中。2007年，FDA根据DNA质粒疫苗是否用于传染病的预防，对它们进行了区分；没有用于传染病预防的DNA质粒受到基因治疗产品的法规约束，而用于传染病预防的DNA质粒疫苗则受到另一套法规的约束，这些法规受到GTP法规的启发。2013年，FDA确认基因治疗产品的法规不适用于预防传染病的疫苗。在1996年关于用于预防传染病的DNA质粒的文件中，规定（像所有FDA指南一样）没有后续要求：这些是非约束性建议。因此，本研究将主要基于EMA文件；尽管EMA指南没有法律约束力，申请者需要为任何偏离提供理由。根据EMA，自2009年以来，“基因治疗药品不应包括预防传染病的疫苗”。这一排除在2015年得到确认。关于核酸预防传染病法规的历史，见表1。这种排除造成了一个逻辑问题，因为并非所有基于RNA的产品都具有相同的监管地位，正如Guerriaud和Kohli所指出的。根据欧盟（EU）立法，基于RNA的药物目前可以根据不同监管状态进行分类，对于疫苗而言，这取决于它们的目标（是否针对传染病）；对于其他药物，则取决于它们的获取方式（化学或生物）。这种分类决定了为获得市场授权而必须进行的控制和研究。因此，针对传染病的mRNA疫苗不被归类为基因治疗产品（第162页）和，而用于治疗癌症的mRNA疫苗是GTMPs（基因治疗药品，是ATMPs，先进治疗药品的一部分）；实际上，根据CAT（先进疗法委员会），mRNA是GTMPs，因此必须进行完整的药代动力学研究。因此，Moderna和BioNTech预期他们的产品将作为基因治疗进行监管是令人惊讶的。Moderna公司在其2020年第二季度证券交易委员会（SEC）文件中承认“目前，FDA将mRNA视为基因治疗产品”[26]。此外，BioNTech创始人Ugur Sahin在2014年的一篇文章中表示：“人们会期望mRNA药物的分类是生物制品、基因治疗或体细胞疗法”。因此，COVID-19 mRNA疫苗的地位甚至制造商自己也不太了解。EMA法规必须参考WHO关于疫苗非临床评估的指南。根据EMA，“与欧盟指南不同，WHO指南还包括含有活载体或核酸的疫苗。这被认为是适当的，因为许多需要解决的非临床方面对于传统疫苗和含有活载体或自由DNA的疫苗是共同的”。这与EMA在2016年同一文件中规定核酸疫苗的特定方面必须根据GTP法规进行研究相矛盾。2020年，WHO指出了管理mRNA疫苗法规的不明确性。为解决这一监管问题，WHO于2020年12月20日发布了一份指导文件草案，用于评估mRNA疫苗的质量、安全性和有效性，包括疫苗的生产和控制以及非临床评估。WHO承认，COVID-19 mRNA疫苗的生产详细信息尚不可用。此外，基于基因的生物制品的安全性和有效性控制尚未标准化，一些细节仍然是专有的，并未公开披露。鉴于这些不确定性，WHO认为不可能制定具体的国际指南或建议，并且需要一些监管灵活性。2.4 为什么mRNA疫苗被排除在基因产品法规之外？根据Guerriaud和Kohli，“很难确切回答为什么针对传染病的疫苗被排除在外。疫苗的定义自1975年以来没有改变，那个时期还没有针对癌症的‘疫苗’”；它们是能够产生针对传染病的主动免疫的制剂。当时，唯一存在的疫苗是针对传染病的疫苗，目前对疫苗的定义仅限于针对传染病的免疫药物。因此，抗癌药物根本不可以被称为“疫苗”。值得注意的是，基于慢病毒的治疗性艾滋病疫苗，因为它们整合到基因组中，也作为基因治疗被排除在基因治疗之外[29]。可以假设申请人认为该产品既有治疗作用又有预防作用，但文件在EMA网站上不可用。从公共卫生的角度来看，并且知道被视为疫苗的抗COVID-19 mRNA没有经过GTP所需的所有严格控制（见下文），人们可能会反对，打算用于世界上大多数健康人群的产品应该比用于少数罕见疾病或癌症患者（这次涉及数百万人）的GTP受到更严格的监管。此外，根据EMA，“由于疫苗大多数情况下是给予大量健康个体，因此需要进行扎实的非临床安全性评估”。这种排除可能有监管解释；这一决定部分是因为疫苗与其他药品的作用机制非常不同，部分是为确保所有疫苗都由同一个委员会（人类用药品委员会—CHMP）、EMA的特别疫苗专家（疫苗科学咨询小组（SAG-V））和疫苗工作组进行审查。疫苗，通常根据EMA，是人类药品的一部分，因此必须经过这些产品的控制；药品的法规涉及良好生产规范（GMPs）。这些GMPs在2001年的EMA文件中详细说明，并在2012年更新，适用于包括疫苗在内的所有人用药[17]（第117页）。这些GMPs涉及，除其他外，临床前研究的环境风险评估、产品和原料的特性（纯度和质量）、它们的控制和稳定性、生产方法、药理学研究（例如，定量组成、生产过程描述、药典中未列出的原料、活性物质的鉴定和检测、作用模式、体外或体内生物活性测试—如果无法在成品中进行检测—毒性、致癌性、生殖和胚胎/胎儿毒性、药代动力学、药效学—药物对生理的修改—功效和产品安全性）。对于新的辅料，化学、制药和生物学信息应与活性物质提供的信息相同（第135页）。WHO对一般疫苗推荐相同类型的控制。涉及产品质量、纯度、稳定性、生产方法、生殖和胚胎/胎儿毒性以及致癌性的GMP将在下面讨论。尽管这些GMP适用于所有人用药，但通常不适用于疫苗。药代动力学是生物体对药物的作用，即药物从进入生物体到排出生物体的命运，包括其吸收、生物利用度、分布、代谢和排泄的演变。“通常不需要为疫苗进行药代动力学研究。然而，当使用新的递送系统或疫苗包含新的佐剂或辅料时，可能适用此类研究”。根据2016年的文件，对于EMA，法规应遵循WHO的规定。WHO指南规定，药效学研究也可能扩展到佐剂的药理学，并且在新配方的情况下必须考虑分布研究。当使用新的添加剂时，如果尚无毒理学数据，应首先对单独的添加剂进行毒性研究，并将结果按照新化学实体的指南进行记录。EMA还要求对使用新配方的疫苗进行额外研究；2006年的文件适用于“表达外源抗原的DNA疫苗”，指出“通常不需要为疫苗进行药代动力学研究。然而，当使用新的递送系统或疫苗包含新的佐剂或辅料时，可能适用此类研究”。该文件是在将针对传染病的核酸疫苗排除在GTP法规之外之前起草的。我们将看到，为抗COVID-19 mRNA提供的药代动力学研究是不完整的。美国食品药品监督管理局（FDA）指出，前药因其转化为活性物质的完整性不同以及毒性问题而带来的特殊问题。根据FDA，需要定义前药如何显著地贡献于活性药物的毒性概况，特别是作为转化和作用部位的函数。对于mRNA疫苗，生物学转化发生在许多细胞类型和所有器官中（见下文），而期望的目标，即免疫，只会发生在免疫细胞中。然而，mRNA疫苗并未被归类为前药，因此不必经过关于转化和作用部位的控制。鉴于大流行的紧急情况，疫苗审查流程已被修改和加速，采用滚动审查的形式。在滚动审查中，数据在完整数据包提供之前，一旦可用就会提交和审查。这种方法需要赞助商和卫生当局之间更紧密的合作和更密集的互动。从EMA报告中可以推断出，EMA已经调整了疫苗法规，并要求对基因治疗产品进行特定控制。这从Moderna的EPAR分析和辉瑞的滚动审查中可以看出。尽管没有针对mRNA疫苗的具体法规，EMA还是增加了以下产品质量控制：通过RT-Sanger测序确定身份（对于Spikevax）和下一代测序（对于Comirnaty）；总RNA含量（UV）、纯度（RP-HPLC）；产品相关杂质（RP-HPLC）；5'加帽百分比（RP-UPLC）；PolyA尾RNA的百分比（Spikevax的RP-HPLC，Comirnaty未完全描述）和残留DNA模板（qPCR）。然而，第一份报告中报告的一些特定义务（例如，未描述的作用模式）根据2021年报告尚未完成。关于杂质，应该指定细菌内毒素的测定方法。澳大利亚监管机构TGA的文件中未指定发现的内毒素水平，一些批次在批次释放时仍在评估中。接受的限制是12.5 EU/mL。关于产品质量，体外转录方法描述不够充分，mRNA的特征也不满意；评估截短和修饰mRNA的方法需要更详细。效力测试不满意，体外表达测试需要更新。如果Poly(A)尾长度和百分比部分保持不变，REC20未完成。如果提供了3个月的稳定性数据，期望提供6个月的数据，并且截短mRNA和截短蛋白表达的存在未被充分探索。EMA要求澄清作用模式。因此，根据EMA报告，EMA要求的GTP所需控制结果不充分。3.未针对抗COVID-19 mRNA的GTP法规所需控制关于产品质量，GTP受到非基因药物未提及的特定控制。在这些控制中，内毒素水平没有提供数字（见上文），并且未研究核酸与载体的相互作用。应该通过适当的方法确认特定特征的存在/不存在，例如CpG序列：这一点没有提供。产品相关杂质的研究和定量（删除、重新排列、杂交或突变序列、氧化、脱聚）没有提供。尽可能避免在最终GTMP中使用抗生素抗性基因，如果不可能，则需要证明（这一点没有证明）。“如果不可避免，应该在首次临床研究之前进行研究，以解决抗性基因在人体细胞中的意外表达”；这些研究尚未进行。关于美国FDA，应参考负责监管这些产品的CBER（生物制品评估和研究中心）指南，该指南只发布非约束性建议，以及2013年的指导，总体上，对EMA施加了相同的标准。根据欧盟，GTMP需要进行特定的测试或试验来评估基因组整合和生殖系传播的风险，即使这种整合不太可能，就像RNA的情况一样。GTMP需要进行特定的测试或试验来评估插入突变、致癌性、胚胎/胎儿和围产期毒性以及长期表达的风险，这些研究尚未进行。对于GTMP，EMA要求对核酸和载体颗粒/递送系统进行广泛的研究，包括生物分布、剂量研究、潜在目标毒性、确定获得生物活性的目标器官、与结构改变蛋白表达相关的毒性、生殖毒性（对于这些研究，测试必须遵循ICH M3文件）、重复毒性和环境排泄。这些研究是针对含有DNA的产品所要求的，因为文件是在2006年起草的，当时没有考虑mRNA疫苗。重复毒性研究没有得到充分研究，因为只计划了两次疫苗剂量。欧洲药品管理局（EMA）和欧盟委员会都认为“RNA衍生产品应被视为生物产品，即使它们不是来自生物来源”。根据欧洲法规，对于生物药品，必须提供一份生物活性清单，并且必须考虑生殖功能、胚胎-胎儿和围产期毒性以及致突变和致癌潜力的研究。正如上文所述，这些测试尚未进行，且活性成分——mRNA——的生物活性尚未充分描述。在动物模型中进行的脱落研究（通过分泌物和排泄）将用于估计人类脱落的可能性和程度，并指导临床脱落研究的设计。如果基因产品是一种在血液循环中排泄的蛋白质，则应包括临床药代动力学研究。需要调查向第三方传播的可能性，或者提供不进行此项研究的理由。应评估剂量反应效应。对于GTP，还必须解决精液中的脱落问题；监管机构的报告中没有提到这种可能的排泄。在相关体外/体内模型中，应仔细评估基因毒性问题，包括插入性突变和随后的致癌性，并调查人类肿瘤发生的免疫抑制因素。根据SpikevaxEPAR，没有提交有关致癌性、插入性突变或体内研究中的致癌性的研究报告。如果育龄期妇女将接触GTMP，则可能需要进行胚胎-胎儿和围产期毒性研究。根据EMA，GTMP有义务在药品到期后30年内提供安全性和有效性数据，这超出了传统药物警戒的要求。根据FDA对GTP的法规，对于新的临床情况，如新发现的恶性肿瘤、新发生或现有神经系统疾病的加重、新的风湿病或其他自身免疫性疾病的发生或加重、新的血液病和新的感染（可能与产品相关）等，必须至少进行5年的长期不良事件跟踪。根据欧洲法规，风险管理计划中应包括长期跟踪安全性和有效性的策略。对于传统疫苗，不良事件的观察期通常仅为几周。Brighton Collaboration负责监测疫苗的安全性和风险/效益比，已发布了一般疫苗选定不良事件监测指南。随访时间有时会指定，但很少超过2个月，根据FDA COVID-19疫苗药物警戒研究，接种疫苗的个体将被跟踪最多42天。如果针对COVID-19的mRNA被归类为前药，它们将不得不经过关于转化和作用部位的控制。因此，将检测到由mRNA翻译而来的刺突蛋白不仅在注射mRNA的肌肉的免疫细胞中发现。这一点将在下面的4.3.1节中讨论。这不是讨论mRNA控制结果的地方，但仅就产品纯度而言，似乎有必要这样做。EMA要求人类用产品的纯度为95%；根据EMA，辉瑞最终产品的纯度因生产过程而异。根据通过信息自由法（FOIA）获得的“评估员滚动审查关键评估报告”（第81页和第102页），详细说明了前一份文件，产品的纯度在上市时远低于95%，接受标准为50%。在另一份通过FOIA获得的文件中，这一阈值为mRNA的58%（第38页）。在2022年针对奥密克戎变体的Moderna疫苗报告中，EMA再次要求重新评估活性物质纯度规格限制的需要。对于新配方，产品纯度的这些缺陷是值得怀疑的。值得注意的是，OCABR进行的批次放行程序没有检测到任何批次异质性。OCABR提供的文件没有指明参考实验室对产品的身份、效力和完整性进行的控制。然而，已经发表了有关批次毒性异质性的报道，这可能源于成分的异质性。残留DNA模板的规格是基于世界卫生组织的推荐：每剂不超过10纳克DNA。这一限制在1985年由FDA设定为每剂疫苗10皮克，然后在1986年由世界卫生组织提高到每剂100皮克，然后在1996年提高到每剂10纳克。世界卫生组织指出，在设定此限制时应考虑要给予的总剂量数。基于这些考虑，并假设最大剂量为30微克，商业放行时的接受标准是≤330纳克DNA/毫克RNA（第103页）。然而，EMA请求更多关于线性DNA模板和定量方法的信息。在EMA报告中，残留DNA模板和ds-RNA检测结果在不同批次之间高度异质，尽管远低于接受限制。重新评估未来在非大流行期间评估的mRNA疫苗的检测方法和限制将是明智的。鉴于尚未知道个体将接受的COVID-19 mRNA疫苗的最终剂量数，这一点尤其正确。用于mRNA生产的DNA质粒包含一个卡那霉素抗性基因（第26页）。鉴于药物物质中污染物DNA的大量和可变性，人们担心抗性基因可能被整合到人体消化道细菌或体细胞中。如果针对COVID-19的mRNA受到GTP法规的约束，这些研究就已经进行了。因此，对所有药品和疫苗所需的控制并没有给出关于产品纯度和质量的完全满意的结果。4.3 未执行GTP所需控制：由mRNA药代动力学引起的安全问题4.3.1 针对COVID-19的mRNA药代动力学对于新疫苗配方所需的药代动力学控制尚未完全执行。遗憾的是，没有完全进行完整的药代动力学研究，因为EMA指出，有几份文献报告显示，LNP配方的RNA可以相当非特异性地分布到脾脏、心脏、肾脏、肺和大脑等多个器官（第54页）。此外，独立的市场后研究表明，mRNA在许多器官中分布并持续存在数周。mRNA的产物，即刺突蛋白，也持续在血液中循环数周。在接种疫苗后3周死亡的人体内，大脑和心脏中发现了刺突蛋白。在接种疫苗后100天，皮肤病变中发现了刺突蛋白。因此，制造商提供的临床前研究从药代动力学角度来看似乎是不完整的，因为它们未能检测到这种广泛的生物分布和持久性。对于辉瑞，仅研究了纳米粒子的单独组分的生物分布。EMA指出，根据对类似组分进行的研究（Patisiran数据），可以预期在人体内半衰期为20-30天，纳米粒子中的脂质完全消除需要4-5个月。应该研究载有mRNA的完整纳米粒子的生物分布，特别是因为临床前研究已经显示在所有器官中的生物分布。根据Spikevax-EPAR，使用编码SARS-CoV-2刺突以外的蛋白质的mRNA进行了生物分布、基因毒性和重复毒性研究。这与GTP法规不兼容，因为EMA要求在GTMP中对转基因进行分布研究。这些生物分布数据本应加强某些基本GTP控制的需要。事实上，EMA要求，如果出现长期表达的迹象，必须调查意外的基因组整合和肿瘤形成。持续时间和表达应通过RT-PCR和免疫学检测以及/或检测功能性蛋白的检测确定。必须监测转基因的过度表达。鉴于可以产生大量刺突蛋白，有时甚至超过严重COVID-19患者体内的循环量，这一点应该受到控制。疾病期间和疫苗接种后达到的刺突浓度比较表明，在严重COVID-19期间，观察到的中位浓度为50 pg/mL，最高可达1 ng/mL。在严重COVID-19感染期间，可以检测到高达135 pg/mL的S1刺突蛋白水平，通常在6至50 pg/mL之间。在mRNA疫苗接种后，通常观察到高达150 pg/mL的浓度，但在疫苗诱导的血小板减少的个体中可能达到10 ng/mL。4.3.2 这种广泛的生物分布应该使得执行GTP所需的控制变得至关重要需要研究垂直生殖系的可能性（在性腺中的信号、在配子中的信号、精液分离研究和整合分析），特别是因为EMA强调了更广泛的生物分布模式，在卵巢和睾丸中存在低度和可测量的放射性。对于GTMP，需要进行基因组整合研究。2009年明确规定，对于预计无法整合的基因治疗药品，如果产品的生物分布表明存在生殖系传播的风险，则必须进行整合研究。2005年的一份文件，专门针对基因转移载体和裸DNA的生殖系传播研究，指出只有DNA而非RNA被假定为存在生殖系修改的风险。这一断言可以根据两项出版物提出质疑：首先，SARS-CoV-2 RNA可以整合到基因组中；其次，疫苗mRNA可能能够在体外培养的人类细胞中整合到基因组中。尽管这些结果受到质疑，但这些结果似乎需要对mRNA进行基因组整合研究，特别是因为刺突mRNA也转移到细胞核。针对Moderna的临床前大鼠基因毒性研究显示了模棱两可的结果（第21页）。结论是“总体而言，由于肌肉注射后的系统暴露最小，暴露持续时间有限，且体外结果为阴性，因此对人类基因毒性的风险被认为是低的”。鉴于暴露不仅限于肌肉，暴露持续时间也不限于肌肉，继续这些研究将是明智的。正如EMA对GTP的法规所规定的，“如果发现阳性结果，将需要进行额外的测试以确保产品的安全性”。根据一份关于Moderna疫苗非临床试验的文件，接种疫苗的大鼠胎儿出现了骨骼变异（一个或多个肋骨结节和一个或多个波浪形肋骨，对F1代的存活或生长发育没有影响），但并未被视为不良事件。然而，强调这些变异与母体毒性同时出现，与大鼠肋骨发育的最敏感时期相一致。根据澳大利亚和日本监管机构通过FOIA获得的文件，辉瑞的临床前试验中也发现了骨骼畸形。腰椎肋骨多余的发生率在治疗组中高于对照组，但并未被视为与治疗相关。两种类型的mRNA疫苗与胎儿异常的一致性应该导致更详细的研究。对于新的辅料，化学、制药和生物学信息应与活性物质提供的信息相同（第135页）。此外，根据Hemmrich和McNeil的说法，FDA对LNP组分的状态感到困惑；根据文件，它们被视为“起始材料”（因此不是辅料）或“非活性成分”（因此是辅料），然而，根据FDA自身的说法，它们应该被视为活性成分。同样，作者指出，开发者必须证明新成分的安全性，“长期使用的辅料可能需要在6个月内进行重复剂量毒理学研究和2年以上的致癌性研究”。实际上，制造商只打算接种两剂疫苗，但一些人群目前正在接受最多六剂疫苗，间隔几个月。必须评估含有mRNA的完整纳米粒子的稳定性、毒性和生物分布，活性物质，而不是孤立的脂质组分，与已进行的相反（Moderna和Pfizer部分评估了纳米粒子中脂质的生物分布，或包含用于抗COVID-19疫苗的mRNA以外的纳米粒子）。FDA将这些mRNA归类为GTP将解决这些歧义，因为FDA建议评估GTP递送程序的风险（在临床前试验中评估血液、脑脊液、生殖系、心脏和大脑中的生物分布，持久性的载体）。FDA还要求评估来自患者的潜在水平传播的复制能力向量（即脱落）对家庭成员和卫生保健提供者的影响。即使载体不是复制能力病毒，也应该适用这一要求。如上所述，刺突蛋白已被证明在血液中循环良好，因此应该进行排泄研究。CHMP指出，关于疫苗通过胎盘转移或乳汁排泄的数据尚不可用（第56页）。独立于制造商的研究已经显示，在注射后的第1周，疫苗mRNA进入了母乳，并且根据FDA的报告，母乳喂养的婴儿可能出现的不良反应可能是由于这种传递。与COVID-19 mRNA疫苗中类似的纳米颗粒已被证明能够在小鼠中穿过胎盘屏障。应该进行广泛的临床前和临床研究，探索这种通过母乳和胎盘的传递。应该进行致癌性、肿瘤发生性和免疫抑制研究，因为有两项研究表明mRNA疫苗可能诱导免疫耐受。此外，刺突蛋白可能与肿瘤抑制因子相互作用（第53页）。因此，有必要在体内探索肿瘤发生效应，并长期监测接种疫苗的个体是否发生癌症，特别是因为已经提出mRNA疫苗可能重新激活癌症或在mRNA疫苗接种后可能发生癌症。GTP法规要求对不良效应进行非常长期的监测。对于mRNA疫苗来说，这将很难实现，因为EMA已要求在疫苗接种后对不良事件进行24个月的跟踪，指出安慰剂组中有相当数量的参与者接种了疫苗，这使得跟踪更加困难（第14、114和138页）。Moderna宣布，“截至2021年4月13日，所有安慰剂参与者都已提供Moderna COVID-19疫苗，其中98%的人已经接种了疫苗”。EMA要求的药物警戒跟踪的最后日期是2024年3月31日，远低于FDA对GTP的不良事件长期跟踪5至15年，以及EMA的30年。除了EMA要求的广泛的药物警戒计划，我们可以要求加强监测。由于临床试验中的安慰剂组已经接种了疫苗，这些长期不良效应的监测可以通过回顾性观察性研究进行，比较根据参与者的疫苗接种状态的病理发生率。关于腺病毒载体的两篇出版物表明，基因治疗载体的长期效应，尽管它们不是特定的mRNA载体，清楚地展示了长期研究的缺乏和潜在风险。FDA和EMA建议长期监测GTP可能的不良效应，特别是对于某些疾病（癌症、血液学、神经系统、风湿病和感染）。正如上文所述，有报道称在抗COVID-19 mRNA疫苗接种后出现新的或重新激活的癌症。还有报道称在GTP管理后特别需要监测的疾病。这里只是一些例子，因为不可能全面。关于血液学疾病，有报道称骨髓抑制和再生障碍性贫血。对于神经系统状况，有报道称脑炎、脑干脑炎、脱髓鞘和自身免疫性神经系统疾病。还报告了风湿病、新的自身免疫性风湿病、类似自身免疫的肌病和新的或加剧的炎症性疾病。2021年，在大规模疫苗接种运动开始后，报告了脑脓肿的复发，以及mRNA疫苗后的非COVID肺炎。EMA指出，正在进行一项干预研究，以评估Pfizer疫苗在孕妇中的安全性和耐受性；尽管实际研究完成日期是2022年7月15日，但尚未公布结果，这是不幸的。尽管COVID-19 mRNA疫苗的作用原理符合基因治疗产品（GTPs）的定义，但它们已被监管机构（美国FDA和EMA）排除在GTP的监管之外，并受到针对传染病的疫苗监管。这种排除没有给出科学或伦理上的理由，并且法规中存在不一致之处。例如，根据欧洲和法国的法规，疫苗必须含有抗原，而mRNA疫苗并非如此。这些产品可以被视为“前疫苗”。实际上，mRNA疫苗不含有抗原，而是使接种者产生抗原。因此，它们可以被归类为前药或“前疫苗”。应该为这类产品制定特殊法规，强调效力控制，即有关抗原的质量、数量、持续时间和表达部位，以及该抗原的毒性。正如2020年初提出的，SARS-CoV-2刺突蛋白与肾素-血管紧张素系统相互作用，并且具有已知的毒性，这种毒性在COVID-19之前就已知晓，并已得到确认。根据欧洲法规，疫苗是人类药品，因此必须经过相同的控制，但并非所有这些控制通常都适用于针对传染病的疫苗。关于对mRNA的控制，值得注意的是产品的纯度低于任何药物所要求的纯度：这对于一种新配方和作用原理来说是有问题的。也有可能批次异质性没有被批次放行程序检测到。与这种新配方相关的杂质可能会带来安全问题；需要重新评估用于制造RNA的模板中污染DNA的存在和数量，以及ds-RNA。污染模板DNA中的抗生素抗性基因的存在也引发了安全问题。药代动力学研究通常不要求用于疫苗，除非是新配方，这里就是这种情况。然而，在这个领域需要进行广泛的研究，因为它们没有检测到mRNA及其产品刺突蛋白在接种者体内的广泛分布和持久性，mRNA在母乳中的传递，以及可能通过接种疫苗的母亲的胎盘传递。GTP法规要求对完整配方（装载mRNA的脂质纳米粒子对应于药品）进行这些深入研究。由于这种广泛和持久的生物分布，应该进行GTP所需的基本测试，关于：基因毒性风险、基因组整合和生殖系传播、插入性突变、致癌性、胚胎/胎儿和围产期毒性、长期表达、重复毒性和环境排泄（例如，精液中的脱落）。GTP的长期安全性监测需要进行数年，而疫苗通常只在几周内进行。鉴于药品和表达蛋白的持久性，这不应被接受。已知的抗癌疗法和mRNA疫苗的结果可能导致我们预见到安全性和有效性问题。在抗癌mRNA的情况下，绝大多数开放标签临床试验在极少数患者中进行，结果要么未公布，要么为阴性。随机研究也显示出阴性结果，报告治疗组中不良事件的频率更高。关于传染病，两项封装在LNP中的mRNA疫苗试验显示了显著的不良效应。针对狂犬病的mRNA疫苗试验显示了比经典疫苗更多的不良效应，后者已经非常反应原性，尤其是淋巴细胞减少症（这种效应也发现于针对COVID-19的mRNA疫苗）。流感疫苗试验在人类中显示了严重的不良效应（在43天内观察了31名受试者，至少发现了4起严重不良事件）。在针对HIV[115]的非随机试验中，一些患者的反应出人意料地不完整。在另一项针对15名参与者的HIV试验中，与安慰剂相比，免疫反应不满意且持续时间有限。BioNTech的创始人Ugur Sahin本人警告不要使用密码子优化，这可能会改变翻译速度并导致错误折叠。他还强调了非自然核苷酸的潜在毒性。他还提到了肌肉内注射mRNA的广泛生物分布。他提醒我们，我们应该担心在患有自身免疫疾病的患者中出现针对自身mRNA抗体的出现。监管机构的作用是确保药品的安全性和有效性。COVID-19大流行的紧急情况加速了COVID-19疫苗的生产和临床使用的时间表；因此，某些安全方面可能没有得到完全解决。因此，在未来考虑这些方面非常重要，以免破坏公众对疫苗的普遍信任。世界卫生组织在2023年5月初宣布结束COVID-19大流行的紧急阶段，但将继续授权使用紧急使用清单（EUL）程序。疫苗的紧急授权应通过平稳过渡转变为预认证。然而，应该就这种过渡到mRNA疫苗的常规使用展开广泛的公共讨论，而不是使它们受到GTP所需的控制。在EMA旨在规范2023年新疫苗临床评估的文件中，没有提到mRNA疫苗，仍然规定疫苗含有抗原；因此，该文件将不适用于不含抗原的mRNA疫苗。再次指出，当使用新的递送系统或疫苗包含新的佐剂或辅料时，非临床药代动力学研究可能是适用的。遗憾的是，这些要点没有特别针对mRNA疫苗。2021年初的一篇文章强调了需要进一步研究以确保mRNA疫苗的质量、有效性和安全性；这些产品上市之前就已撰写。似乎重要的是要澄清，在临床前试验的详细结果和市场后阶段发布的安全数据的基础上，应该要求哪些额外的控制。将来，应该讨论所有基于mRNA的产品是否应该受到相同的法规和控制，无论它们是否被视为疫苗。当治疗性mRNA旨在用于代表人类一小部分人口的患者时，对其进行严格控制，并且将针对大多数健康人类群体的mRNA疫苗排除在这些控制之外，这是不合理的。
