继往凯来安松论道 | 短效肌松药用于陈旧性心肌梗死患者神经电生理监测下左额叶肿瘤显微切除术病例分享

健康 2024-10-30 14:14 上海

继往凯来 安松论道

随着ERAS理念和日间手术的高速发展，临床对患者尽快苏醒、尽快转出的要求越来越高。虽然此前短效肌松药在临床的应用不够广泛，但不可否认的是，具有“短、平、快、少”四大药物特点的短效肌松药是更加符合当前临床ERAS理念的药物选择。本期病例由中山大学肿瘤防治中心麻醉科提供——一例陈旧性心肌梗死患者神经电生理监测下左额叶肿瘤显微切除术病例分享。

神经胶质瘤是最常见的原发性中枢神经系统肿瘤，术中神经电生理监测已成为提高手术质量的一个不可缺少的手段。该病例患者围术期有较高风险，麻醉过程需尽量保证生命体征平稳，维持血流动力学稳定，在保证患者制动的同时不影响神经电生理监测。该病例麻醉维持阶段选用小剂量米库氯铵持续泵注，在保证患者制动的同时，不影响神经电生理指标的监测，能顺利引出电生理刺激波，且波形及波幅正常，是这类手术可借鉴的一种麻醉方案。

病例资料

1、患者一般情况

(1) 性别：男

(2) 年龄：49岁

(3) 身高：158cm

(4) 体重：60kg

(5) BMI：24kg/m²

(6)体格检查：T 36.7℃，P：90次/分，R20次/分，BP 148/97mmHg，张口度>3横指，甲颏距离6.5cm，下颌前伸幅度和头颈运动幅度正常，mallampati分级 II级，喉镜显露分级II级。

患者发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作，应答切题。全身皮肤黏膜无苍白、黄染，未见皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，眼球活动正常，无震颤，巩膜无黄染，睑结膜无苍白。唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。双侧呼吸运动对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无异常隆起，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。脊柱四肢无畸形。生理反射存在、病理反射未引出。

(7) 专科情况：浅表淋巴结未触及肿大。神志清，精神可，反应尚可，言语流利，查体合作，步态正常，对答切题，记忆力、计算力、理解力和定向力正常。双侧瞳孔等大正圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，粗测双眼视力正常。面部感觉无障碍，角膜反射存在，额纹鼻唇沟对称、无变浅、无味觉丧失。听力平衡觉正常。无发音嘶哑、呛咳、吞咽困难。胸锁乳突肌、斜方肌无萎缩，伸舌居中。颈软，脑膜刺激征阴性。肢体肌力V级，肌张力正常。双侧肢体深浅反射正常，未见腱反射亢进。无共济失调体征，双侧Babinski征（-），Oppenheim征（-），Gordon征（-）。

2、主诉

头晕3月，加重伴头痛1月余。

3、现病史

患者于3月前无明显诱因开始出现头晕，伴走路不稳，无伴呕吐、无视物模糊、不伴失语，可自行缓解，当时未予特殊治疗。1月前，患者头晕逐渐明显加重，难以直立，并伴头痛，不伴呕吐。当时神志清醒，无抽搐等不适。至当地医院就诊，当地医院颅脑MR示：左侧额叶见一类圆形异常信号影，边界欠清，范围35*42*37mm。在当地医院予以脱水等治疗后，症状明显缓解。为求进一步治疗入我院。发病以来，患者精神可，饮食睡眠可，二便无失禁，体重无明显下降。

4、既往史

发现陈旧性心肌梗塞4年，未行支架植入，平时口服阿司匹林治疗，至手术日已停药2周。目前无胸痛、胸闷、心悸等不适，否认糖尿病、高血压病史；否认“乙肝、结核“等传染病史，否认重大外伤史，预防接种史不详。

5、入院诊断

（1）左额叶胶质瘤

（2）陈旧性心肌梗塞

6、拟行手术

神经电生理监测下左额叶肿瘤显微切除术

辅助检查

1、CT/X片/磁共振：

胸部正侧位：心肺未见明显异常；主动脉硬化。

颅脑MR平扫+增强：左额叶肿块，考虑高级别胶质瘤可能性大。

2、超声/肺功能等：

心脏彩超：

（1）左室壁节段性运动异常，考虑冠心病超声改变

（2）主动脉钙化

（3）左心收缩功能正常，EF 64%；

肺功能：

（1）肺通气功能大致正常；（用力呼气高峰流速减低）；

（2）弥散功能正常；

（3）残气功能正常。

心电图：窦性心律；不完全性右束支传导阻滞；II、III、aVF导联异常q波，请结合临床。

3、实验室检查结果

BNP，肌红蛋白和超敏肌钙蛋白I正常，血常规、肝肾功能、凝血四项等未见明显异常。

术前评估

1、补充病史

患者从事专业技术工作，目前活动量可，可爬6层楼梯。

2、查体

一般情况：T 36.7℃，P：90次/分，R20次/分，BP 148/97mmHg。心前区无异常隆起，心率90次/分，律齐。肢体肌力V级，肌张力正常。双侧肢体深浅反射正常，未见腱反射亢进。无共济失调体征，双侧Babinski征（-），Oppenheim征（-），Gordon征（-）。

3、心肺储备评价

（1）麻醉风险评估：ASAII级

（2）心功能评估：心功能II级

（3）肺功能评估：肺功能大致正常

（4）用药评估

抗凝药物：术前2周停用阿司匹林，低分子肝素桥接。

（5）气道评估

患者张口度>3横指，甲颏距离6.5cm，下颌前伸幅度和头颈运动幅度正常，mallampati分级 II级，喉镜显露分级II级。

围术期麻醉管理方案制定

1、围术期管理原则

（1）麻醉方式：气管插管静吸复合全身麻醉

（2）术中加强监测，包括心率、体温、呼吸频率、动脉血压、脉搏氧饱和度、心排量相关指标、动脉血气等，根据监测指标及时调整术中麻醉药物用量及参数设置。

（3）关注术中外科操作并及时调整麻醉深度，例如上头钉等较大的刺激时。

（4）维持围术期患者体温的稳定，根据监测体温酌情使用加温毯，液体加温仪等设备。

（5）维持围术期患者生命体征平稳，避免血压剧烈波动造成心脑血管意外风险增加，必要时泵注硝酸甘油改善冠状动脉血液供应。

（6）适当调整呼吸机参数使呼末二氧化碳分压处于合适范围，以降低颅内压配合外科医生操作。

（7）加强围术期镇痛，避免患者因剧烈疼痛造成心脑血管意外。

2、拟定围术期麻醉管理方案

（1）麻醉诱导：舒芬太尼20ug，环泊酚20mg，米库氯铵18mg；

（2）麻醉维持：静吸复合维持，地氟烷4%-5%，环泊酚0.5mg/kg/h，瑞芬太尼0.1ug/kg/min，肌松选择小剂量米库氯铵持续泵注（0.3-0.4mg/kg/h）；

（3）辅助用药：抑酸药物艾普拉唑 10mg，iv，止呕药物盐酸帕洛诺司琼 0.25mg，iv；

（4）术中监测方案：持续有创动脉血压监测，间断动脉血气分析及心排量指标监测，关注尿量变化；

（5）术前停用阿司匹林2周，采用低分子肝素桥接；

（6）手术结束停用瑞芬太尼时，给予术后镇痛首剂桥接：舒芬太尼10ug+氟比洛芬酯50mg；

（7）备好阿托品、去甲肾上腺素、硝酸甘油等药物；

（8）术中给予晶体液、胶体液进行液体补充；根据需要补充甘露醇降低颅内压；

（9）术后恢复苏醒：手术结束后将患者转入PACU恢复苏醒，严密监测患者生命体征，利用肌松监测仪监测神经肌肉功能恢复，必要时使用曲马多补充镇痛。

实际麻醉管理

1、麻醉单

（1）患者12:45入手术室，开通可靠静脉通路，连接心电监护，备好各种急救抢救药品，做好插管前准备。

（2）12:50麻醉开始，调节氧浓度为100%，氧流量6L/min，静脉注射麻醉诱导药物：舒芬太尼20ug，环泊酚20mg，米库氯铵18mg（缓慢注射，时间约1min），米库氯胺起效后，在可视喉镜下行气管插管。

（3）气管插管结束后连接呼吸机进行机械通气，调整呼吸机参数，使呼末二氧化碳分压处于合适范围。

（4）行右侧颈内静脉穿刺置管术及桡动脉穿刺置管术，连接液体输注加温管及动脉压力传感器等，校零后记录相关数据。外科医生连接神经电生理监测装置。

（5）术中采用静吸复合维持麻醉：地氟烷4%-5%（MAC 0.7），环泊酚0.5mg/kg/h，瑞芬太尼0.1ug/kg/min，肌松选择小剂量米库氯铵持续泵注（0.3-0.4mg/kg/h）；给予辅助用药：抑酸药物艾普拉唑 10mg，iv，止呕药物盐酸帕洛诺司琼 0.25mg，iv。

（6）术中使用神经电生理监测技术，及时反馈术中神经功能完整性变化情况，及时采取防范措施以避免不可逆的损害，降低术后神经功能缺损的风险。术中可引出刺激波，波形及波幅正常。

（7）手术结束时，给予镇痛用药：舒芬太尼10ug+氟比洛芬酯50mg；带气管内导管辅助呼吸下送入PACU观察苏醒。

（8）入PACU后15分钟自主呼吸恢复至16次/分，潮气量恢复至400ml左右，患者意识清醒，可配合指令。

（9）吸除气道及口腔分泌物后拔除气管导管，行动脉血气分析无明显异常，患者未诉胸闷、疼痛等不适，拔除动脉留置针。

（10）拔除气管导管后观察30分钟，无异常后送回病房。

术后转归

手术时长约3.5小时，术中手术操作及神经电生理监测顺利，可引出电生理刺激波，波幅及波形正常。患者手术结束送入PACU后约15分钟自主呼吸恢复。复苏过程快速、安全、无肌松残留，苏醒过程舒适、可靠、拔除气管导管后无呼吸抑制、镇痛效果满意，生命体征平稳，术后3天出院，出院时患者一般情况可，无大小便失禁，佩戴颈托，神志清楚，对答准确，颈部制动，感觉无明显减退，四肢肌力正常，深浅反射存在。颈部切口干燥，愈合良好，无红肿、渗血、渗液或皮下积液。

肌松药选择及标准
（米库氯铵用药优势分析）

（1）米库氯铵是新型非去极化肌松药，静脉用药后肌松作用起效快，持续时间短，起效时间随用药剂量的增加而缩短，但作用持续时间延长不明显。临床常用量对心血管系统影响不大，对血流动力学影响小，仅快速给药时促使组胺释放，所以应注意放缓给药速度（30s以上）。此外，米库氯铵不经过肝肾代谢，对患者肝肾功能要求低，常规情况下不需要药物拮抗，可以避免拮抗药物对患者的影响。

（2）本例患者有陈旧性下壁心梗病史，且神经外科手术时间较长，术野暴露空间狭小，对术野清晰度要求高，更加需要维持围术期血流动力学稳定，以减少对外科手术的不利影响。因此，本病例中我们选择了起效快，作用时间短、恢复快、对心血管系统影响小的米库氯铵作为本次麻醉的肌松药物。

（3）本例神经外科手术需要进行神经电生理监测，常规肌松药物的神经肌肉阻滞作用可能导致电生理监测的减弱甚至失败。同时，神经外科手术术野狭小，解剖复杂，神经血管分布集中，显微操作的过程中需保证患者处于绝对的制动状态，若肌松作用不足导致患者术中出现体动，干扰术者精细操作，可能造成神经血管损伤等严重后果，影响手术效果及术后恢复质量，造成住院时间延长，对患者及社会带来繁重的经济负担及不良影响。本病例中，麻醉维持阶段我们选用小剂量米库氯铵持续泵注，在保证患者制动的同时不影响神经电生理指标的监测，能顺利引出电生理刺激波，且波形及波幅正常。

小结

神经胶质瘤是最常见的原发性中枢神经系统肿瘤，约占所有颅内原发肿瘤的一半，引发本病的病因尚不明确，可能与肿瘤起源、遗传因素、生化环境、电离辐射、亚硝基化合物、空气污染、不良的生活习惯、感染等因素有关。对神经胶质瘤的治疗以手术治疗为主，原则是在保存神经功能的前提下尽可能切除肿瘤。但由于肿瘤位于运动、言语区，所以应注意保持神经功能。术中神经电生理监测则是应用各种神经电生理技术，监测手术中处于危险状态的神经系统功能完整性的技术，实时监测神经功能，减少神经损伤，已成为提高手术质量的一个不可缺少的手段。

本病例为中年男性患者，拟行神经电生理监测下左额叶肿瘤显微切除术，手术时间较长，手术操作精细，此外，患者存在无症状陈旧性心肌梗塞病史，且未予冠脉支架植入，口服阿司匹林控制，目前心功能可，该患者围术期仍有较高风险，麻醉过程需尽量保证生命体征平稳，维持血流动力学稳定，在保证患者制动的同时不影响神经电生理监测，总结起来，应做好以下几个方面的工作：

（1）做好术前访视，详细了解患者病史及各脏器功能，根据患者情况制定个性化麻醉方案，选择对患者各系统功能影响较小的麻醉药物，尽全力保障患者围术期安全，尽量降低患者围术期风险。

（2）加强与外科医生沟通，了解外科术中操作及相关要求，积极做好麻醉方面配合。

（3）完善围术期监测项目，加强术中监测，关注外科操作流程，根据外科操作步骤及时调整麻醉药物剂量及相关参数，防范于未然，做到每一步心中有数，对术中可能出现的风险有对应处置预案。

主任点评

✨神经外科手术术野狭小，手术操作精细。术中神经电生理监测是神经外科提高手术质量，保障患者安全的重要手段。术中选用短效肌松药米库氯铵维持，能在保证患者无体动的同时不影响神经电生理的监测效果，使患者术中更安全，术后恢复更迅速，更加符合临床精准化医疗及快速康复的理念。

编辑：孔璐

审校：陈小星

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