【神麻人智】术中唤醒方案的实施
健康
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2024-11-08 06:00
上海
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背景介绍：
由于新技术和新方案的实施，神经外科手术的发展促使手术并发症减少，患者的术后恢复得以改善。术中唤醒技术/清醒开颅手术作为一种新兴的策略，不仅可以减少患者的住院时间，还可能是一种具有成本-效益的治疗选择。对于这类患者而言，术中唤醒较常规全身麻醉具有显著优势，因为它允许术中对大脑皮层功能进行刺激映射，动态监测神经状态，并减少血流动力学波动。然而，实施多学科治疗需要进行术中唤醒的复杂脑肿瘤手术涉及到显著的成本。目前关于引入高级多学科标准化团队以进行术中唤醒技术的成本效用分析较少。
我们假设，对于需要进行术中唤醒的患者而言，引入标准化的围手术期麻醉方案可加快患者周转，减少住院时间和ICU入院时间，同时保证患者类似或更好的结局指标，并可能节省成本。因此，本研究旨在评估引入术中唤醒标准化方案的成本效用，评估在维持高质量患者结局的同时，是否能提高医院效率。
该研究为单中心的回顾性队列研究，于梅奥诊所佛罗里达分部进行。本研究经过梅奥诊所伦理委员会（IRB）的审查和批准，遵循《健康经济学评价报告标准》（CHEERS）指南。鉴于研究的回顾性特性，IRB认为无需患者知情同意。研究从医疗机构的经济角度出发，将与外科手术及相应住院相关的直接医疗成本纳入分析。纳入了2016年1月至2021年12月期间所有接受择期唤醒手术的单侧病灶的成年患者。排除了急诊手术、术前使用阿片类药物、有慢性疼痛史以及美国麻醉医师协会（ASA）分级为IV级的患者。从患者的电子病历中收集人口统计学和临床数据，同时评估手术、影像学和病理学数据。此外，还评估了术后早期的特征，包括住院时间、ICU入院时间、术后癫痫发作情况及30天内的再入院情况及术后1年的死亡率。除对所有患者的主要成本效用评估外，还进行了限制于胶质瘤患者的子集成本效用分析。使用SPSS Statistics 22（IBM）进行倾向得分匹配，目的是在干预和对照患者之间平衡年龄、性别、世界卫生组织（WHO）级别及异柠檬酸脱氢酶（IDH）变异状态。采用睡眠/清醒/睡眠（AAA）技术。AAA技术的步骤如下：使用丙泊酚诱导全身麻醉，插入喉罩，使用丙泊酚和吸入麻醉药联合维持麻醉。在全麻期间，患者的头部被固定，进行头皮神经阻滞这一标志性技术，并完成手术暴露。一旦硬脑膜暴露，患者从全麻中苏醒，拔除喉罩，开始神经认知测试。关颅前重新进行全麻诱导，插入喉罩。术后所有患者均被转移至ICU进行术后管理，但在饮食进阶、活动及喉罩的拔除方面未作标准化规定。术后疼痛管理的主要策略为使用阿片类药物。标准化涉及专门的唤醒手术团队，包括神经外科、神经麻醉学、神经心理学以及专门的护理和手术室团队。每位患者在术前都有神经心理学的评估，以获得基线数据并优化手术计划。所有患者在术前都接受了麻醉科医生的评估，讨论了围手术期的详细计划。为了减少术后恶心呕吐的风险以及减少静脉阿片类药物的使用，术前开始了多模式药物治疗，包括患者术前口服塞来昔布、对乙酰氨基酚和阿瑞匹坦。术后例行每6小时服用一次对乙酰氨基酚，最高剂量为每日4克。鼓励使用口服镇痛药物而非静脉给药。术后当天开始清淡流质饮食，并在第1天逐渐过渡到常规饮食。标准化后的围手术期唤醒麻醉不再使用AAA技术，而是专注于超声引导下的区域神经阻滞技术和间断清醒或深度镇静。在术前准备区，在轻度镇静下进行选择性的超声引导下头皮神经阻滞。使用右美托咪定进行滴注，同时与患者保持有意义的语言互动。在超声引导下进行双侧枕大神经和双侧额上神经阻滞，以预防头架定位引起的不适。对手术侧进行枕小神经和耳颞神经阻滞，以应对颞肌剥离的疼痛。总共注射0.5%罗哌卡因和1:200,000肾上腺素混合液20 ml。基于体重计算可使用的局麻药的最大剂量，并告知手术团队。在转入手术室前，确保患者在预期手术部位的感觉下降，同时认知和神经状态恢复到基线水平。在到达手术室后，患者开始从清醒转至深度镇静，包括使用右美托咪定的持续滴注以及低剂量丙泊酚（约20μg/kg/min）的间断使用。术前Time 0ut时，与神经心理团队、神经麻醉团队、神经外科团队及护理和手术室专职人员一起检查是否遵循了标准化协议。在术中暴露阶段，使用额外的局麻药（2%利多卡因和1:200,000肾上腺素）或静脉注射芬太尼来应手术刺激性疼痛。当骨瓣移除后，停止所有镇静药物。神经心理学家在整个围手术期间始终在场，以便为患者提供反馈和语言上的安慰。在关颅时重新使患者从清醒进入深度镇静，并需要在手术结束后唤醒患者，以便在离开手术室前重新评估其神经认知功能。术后加速康复外科（ERAS）方案也得到了遵循。术前与手术团队讨论了导管和引流管的预期需求。如果患者血压正常且无心血管病史，则不插入动脉导管，手术时间少于2小时也避免放置导尿管。通常不使用术中利尿剂，以避免脑解剖结构的过度改变及因颅内低压而引发的头痛。如果放置了导尿管，则在术后当天将其拔除，并鼓励患者移到床边椅子上使用便盆。术后第1天进行磁共振成像检查，如果未发现并发症，患者将被转入普通病房。通常在术后第2天进行出院安排，前提是患者能够耐受常规饮食和口服药物，且能够参与自身的日常护理。待出院时提供随访信息。数据分析时间为2022年10月至2023年5月。分类变量使用绝对值和相对频率来描述，而连续变量则使用均值和标准差或中位数和四分位间距来描述。比较了在标准化前后进行手术的患者的术前指标、围手术期结果和术后结局。通过简单t检验比较了两组的相关费用。
为了进行全面的经济评估，计算了增量成本（即标准化手术与非标准化手术的成本差异），并评估了其与1年死亡率差异的关系。增量成本效用比低于每年生活成本5万美元被认为具有成本效益，表明标准化后的唤醒手术是经济有效的。为评估结果的稳定性，通过蒙特卡罗模拟方法进行概率敏感性分析，进行了10,000次模拟，模拟中使用的变量不使用基线输入值，而是从对应的概率分布中随机抽取。对于成本变量，使用Gamma分布（基于样本中获得的均值和标准差值定义）；对于1年死亡率，使用β分布（基于样本中观察到的概率定义）。概率敏感性分析使用R软件4.0版本进行。还进行了确定性敏感性分析，对于每个成本类别，考虑了1 个标准差的变动，并评估了最具成本效益的策略。所有测试均为双侧，P值为0.05被认为具有统计学意义。
共有164名患者（平均[标准差]年龄49.9[15.7]岁；98名[60%]为男性）纳入研究。其中，56名患者在实施标准化方案之前接受了手术，而108名患者在标准化之后接受了手术。两组患者在年龄、性别、体重指数、病理诊断和术前肿瘤体积的分布相似（见表1）。
表1. 唤醒手术标准化实施前后患者的术前特征和围手术期结果
注释： b 术前标准化组的并发症包括左上肢无力和围手术期缺血性梗死。c 一名患者失访。d 六名患者失访。两组的围手术期和术后结局汇总见表1。标准化实施后，手术时间从标准化前的平均（标准差）201（60.7）分钟缩短至平均（标准差）165.3（34.9）分钟（差异为35.7分钟；95% CI为20.9-50.5分钟；P = .01）。标准化与住院时间显著缩短相关，从术前平均（SD）3.34（1.79）天缩短至术后平均（SD）2.46（1.61）天（差异为0.88天；95% CI为0.33-1.42天；P = .002），在实施标准化唤醒方案前，所有患者都需要进入ICU，而标准化后19%（108人中的20人）的患者无需进入ICU，而12%（108人中的13人）可在当天出院。术后ICU的平均（标准差）入院时间从术前的1.32（0.69）晚减少到术后的0.99（0.90）晚（差异为0.33晚；95% CI为0.06-0.60晚；P = .02）。术后30天内再入院率从标准化前的14%（8名患者）下降至标准化后的5%（5名患者）（P = .03）。在1年随访时，总共有7名患者失访。两组的成本数据总结见表2和补充资料1中的eFigure 2。标准化后组的总成本（平均$28,919；95% CI为$26,476-$31,361）显著低于标准化前组（$35,981；95% CI为$32,630-$39,931；P < .001），其中手术室、医护人员（包括外科医生、护士和手术技师）以及房间和膳食费用显著减少。在实验室检查、影像学检查和药物方面的费用在标准化后组有所增加（术后平均$7,777；95% CI为$6,340-$9,213；术前为$3,560；95% CI为$1,412-$5,708；P < .001）。
标准化后显示了较低的成本和较低的1年死亡率，因此可认为这是一个优势干预（即具有成本效益）。因此，计算增量成本效用比变得无意义。在概率敏感性分析中，标准化方案在所有模拟中75.5%的情况下被发现节省了成本（见图A），平均（标准差）节省$7,088.80（$12,389.50）。在仅限于匹配胶质瘤患者的子分析中也得出了类似结果，75.9%的模拟显示标准化方案具有成本节约效果（见图B）。在确定性敏感性分析中，除非在“其他成本”类别中假设了最差的术后标准化方案情境，标准化方案在每种情境下均显示出成本效益（见补充资料中的eTable）。
表3. 限于匹配的胶质瘤患者的子分析成本
表4. 概率敏感性分析比较标准化前后的队列
图A和图B展示了概率敏感性分析的散点图比较，分别为未匹配队列和匹配的胶质瘤患者子队列。在图中，每个点代表一次模拟的结果（即两组患者间的成本与生存率比较）。在纵轴上的位置表示每次模拟中两组患者间的成本差异，而横轴上的位置表示1年生存率差异。图A：未匹配队列的模拟显示，在75.5%的模拟中，标准化方案显示出成本节约优势。图B：匹配的胶质瘤患者子队列模拟显示，在75.9%的模拟中，标准化方案在成本上具有节约优势。结论：
在针对唤醒手术患者的经济评估中，标准化流程和多学科团队的参与显著减少了平均住院时间、ICU停留时间和直接医疗成本，而不影响患者的围手术期结局和1年死亡率。在本研究中，我们分享了实施多学科标准化唤醒手术项目的经验，结果显示平均住院时间和ICU使用率减少，30天内的再入院率改善，且总成本平均降低了$7,088.80（主要来自手术室费用、医护人员费用以及房间和膳食费用的减少）。不过，我们的结果应谨慎解读，因为数据仅来自单一机构。随着发达国家，尤其是美国的医疗费用不断攀升，越来越多的关注点放在了如何在保持或提升患者疗效的同时实现经济效率。在神经外科，特别是脑肿瘤手术领域，多家中心已经报道了住院时间缩短和同日出院的经验。然而，与其他外科领域相比，唤醒手术的平均住院时间缩短进展较为缓慢。出院当天出现病情恶化的短期风险一直是阻碍快速出院标准被广泛采纳的原因之一。尽管如此，多个中心已经尝试调整策略，以实现同日出院。最近，Vallejo等人报道了一项适用于334名接受开颅手术的患者的门诊手术项目，其中37名患者接受了该方案，有32名患者实现了当天出院。重要的是，该研究的患者包括术前预计出血量低和手术时间较短的较小型幕上肿瘤。我们的经验强调了唤醒手术项目的一些重要收获，使部分患者能够绕过ICU并实现同日出院。此外，我们观察到住院时间减少，平均总成本节省为$7,088.80，累计总成本为$765,590.40。更为重要的是，围手术期和术后结局，包括切除范围、新发缺陷、癫痫发作、30天再入院率和死亡率，在住院时间缩短的情况下未显著增加。对于某些患者而言，绕过ICU后为额外手术或病情更重的ICU患者提供了床位，这对机构和患者都有益，但这并未在分析中考虑。本研究有几个重要的潜在局限性。我们的成本估算基于单一机构的经验，这可能会限制其外部适用性。然而，我们通过Medicare报销率进行了调整，这应当提高我们的观察结果在其他机构中的适用性。此外，本研究为回顾性队列研究，可能限制了部分结论的广泛性。此外，我们未纳入患者的效用数据以及间接成本或患者的自付费用。因为研究的回顾性设计限制了我们收集生活质量或效用数据和间接成本的能力。重要的是，本研究为前后对比研究，因此比较的是两个不同时期，可能存在管理资源、手术时间和成本变化等混杂因素的影响。不过，我们并未观察到所分析期间的手术成本、物资供应成本或供应商组合的显著变化。我们的结果也可能反映出一种整体趋势，即住院时间的缩短。然而，分析同期我院其他颅内手术的住院时间未证实这一趋势（如分析期间择期动静脉畸形患者的平均住院时间分别为4.82晚和4.71晚），在择期动脉瘤夹闭和搭桥手术的住院时间方面亦无显著变化。此外，比较前后成本（补充资料中的eFigure 2）也显示了干预的结果。总体而言，本研究提供了在唤醒手术中提高效率的有用指南，改善了患者体验并降低了医院成本。这是我们所知的首个评估唤醒手术中标准化协议和实践及多学科团队对患者结果和经济结果影响的研究。这将可能为其他机构的类似协议实施提供讨论空间，因为它对患者和医院均显示了明显优势。需要指出的是，影响唤醒手术成本的因素众多，不同机构的情况各有不同。然而，本报告中使用的报销率增加了其在成本结构不同的机构中的适用性。本研究还包含了较长时间跨度内连续纳入的患者，比较时期的基线相似。声明：古麻今醉公众号为舒医汇旗下，古麻今醉公众号所发表内容之知识产权为舒医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。
