【话险危夷】对药物难治性无可逆诱因的电风暴患者进行体外膜肺氧合(ECMO)：一项回顾性多中心观察性研究

摘要

体外膜肺氧合特性及药物难治性电风暴的管理

药物难治性 ES 患者在入院后 1 （0-7） 天入住 ICU，其中 13 例 （38%） 直接入住 ICU。值得注意的是，与非存活者相比，存活者从首次心律失常到植入 ECMO 的时间间隔较短[0 （0-2） 对 2 （1-11） 天;P = 0.02]。13 例 （38%） 患者在转诊中心由移动 ECMO 团队插管（表 2、表 3 和 图 1）。

其中 20 例（59%）患者的 ES 主要由单形 VT 和室颤（VF）引起，9 例（26%）患者为孤立的单形 VT，3 例（9%）患者为多形 VT，2 例（6%）患者为室颤。约三分之二的患者（65%）在 ECMO 之前进行了心肺复苏，26% 的患者在插管期间进行了心肺复苏。入住重症监护室时，SOFA 评分和血乳酸分别为 8 (5-10) 和 4.4 (2.0-8.3) mmol/L。关于 VA-ECMO 插管前抗心律失常药物的使用情况，33 名患者（97%）使用了胺碘酮，22 名患者（65%）使用了利多卡因，19 名患者（56%）使用了β-受体阻滞剂。在植入 VA-ECMO 之前，21 名患者（62%）需要肌注。29例（85%）患者存在严重的左心室功能障碍（左心室射血分数（LVEF）<30%），2例（6%）患者存在中度左心室功能障碍（LVEF 30-40%），2例（6%）患者存在轻度左心室功能障碍（LVEF 41-50%），1例（3%）患者左心室功能得到保留（LVEF >50%）。

有 32 例（94%）患者因循环衰竭（其中 1 例在 EPS 期间）而启动VA-ECMO，有 2 例（6%）患者在 EPS 之前因血流动力学不稳定而启动 VA-ECMO。关于 VA-ECMO 期间药物难治性 ES 的处理，31 例（91%）患者需要深度镇静和有创机械通气，15 例（44%）需要超速起搏，12 例（36%）需要 EPS 和导管消融，9 例（26%）需要急性自律神经调节。8例（24%）患者在VA-ECMO期间进行了左心室减压： 3人（9%）使用主动脉内球囊反搏泵，3人（9%）使用左心室通气，2人（6%）使用Impella。

结果

VA-ECMO 期间经常出现并发症：院内感染（47%）、出血（24%）、肢体缺血（21%）、心脏填塞（12%）、血栓形成（9%）和中风（3%）。在四例心脏填塞病例中，一例因怀疑患有急性心肌炎而进行心内膜活检，三例发生在开胸手术后（一例紧急进行心脏移植，另外两例进行冠状动脉旁路移植）；所有病例都需要紧急进行胸骨切开术（表 3 和图 1）。有五名（15%）患者因大出血而输注了两个或两个以上的红细胞单位；没有致命的出血病例。所有急性肢体缺血病例都与股动脉插管有关，4 例（12%）需要进行血栓栓塞切除术，没有截肢病例。在 ECMO 相关并发症的发生率方面，存活者与非存活者之间未发现明显差异。

18名患者（53%）成功脱离VA-ECMO，10名患者（29%）接受了心脏移植手术。27名（79%）患者顺利出院，6名患者死于VA-ECMO，1名患者死于心脏移植术后。患者在重症监护室和医院的住院时间分别为 28 天（15-40 天）和 48 天（33-82 天）。

在出院后的随访期间[29 (12-48) 个月]，所有患者在入住重症监护室 1 年后仍然存活（包括 9 名出院后接受紧急心脏移植手术的患者），7 名患者（20%）再次住院，其中 2 名患者（6%）ES 复发。在随访期间，有四名患者（12%）在出院后死亡，其中三人死于非心血管疾病。

讨论

在本项多中心观察性研究中，我们描述了来自伊比利亚四个中心的34 名患者的适应症、最终治疗、并发症和预后，这些患者需要 VA-ECMO 为药物难治性 ES 提供循环支持，但没有可逆的触发因素。大多数患者（88%）患有结构性心脏病，8 名患者（24%）患有 ICD。18名患者（53%）成功脱离了VA-ECMO，29%的患者接受了紧急心脏移植手术。27名（79%）患者在出院后存活了下来。值得注意的是，幸存者更年轻，从首次心律失常到启动ECMO 的时间间隔更短。

VA-ECMO越来越多地被用作挽救难治性心源性休克患者生命的疗法，但其在药物难治性ES中的应用仍缺乏明确的指南和确凿的证据。在我们研究的 11 年间，无可逆触发的药物难治性 ES 是 VA-ECMO 的罕见适应症，仅占我们 4 个 ECMO 中心所有VA-ECMO 治疗心源性休克病例的 6%。事实上，以往的研究主要集中于 ECMO 抢救 ES 患者的病例报告或单中心队列。最近的一项研究纳入了来自法国两家三级医疗中心的 83 名药物难治性 ES 成人患者，他们均接受了 VA-ECMO 治疗。值得注意的是，大多数患者（61%）有药物难治性 ES 的可逆性诱因，如 ST 波抬高的急性心肌梗死，其中 52% 的患者接受了血管成形术或外科血管重建术。与我们的研究（14% 对 36%）相比，这至少可以部分解释为什么导管消融作为药物难治性 ES 的一种明确治疗方法的使用率较低，因为我们的研究不包括具有可逆性触发因素的患者，而且大多数患者都患有结构性心脏病。

虽然我们的患者病情危重，入 ICU 时 SOFA 评分和血乳酸水平较高，65% 的患者在 ECMO 之前接受了心肺复苏，26% 的患者在插管期间接受了心肺复苏，但我们仍取得了很高的成功率。这与之前的队列相比毫不逊色，在之前的队列中，需要紧急血管重建的缺血性心肌病是大多数患者药物难治性 ES 的诱因。事实上，急性心肌梗死并发心源性休克时的死亡率仍高达40%至50%，而在最近的一项多中心随机临床试验中，常规使用VA-ECMO并不优于单纯的支持性治疗。在我们的研究中，幸存者更年轻，从首次心律失常到开始使用 ECMO 的时间更短。年龄小于 50 岁是接受 VA-ECMO 治疗的药物难治性 ES 患者 6 个月存活率的一个独立保护因素，与潜在病因无关。幸存者首次心律失常与开始 ECMO 之间的间隔时间较短，这表明药物难治性 ES 应在多器官衰竭发生之前尽早考虑 VA-ECMO。

除了血流动力学支持和组织灌注外，VA-ECMO 还能使抗心律失常药物达到足够的水平，快速断开儿茶酚胺，减少心肌耗氧量，所有这些都有助于结束 ES。经皮星状神经节阻滞和颈胸硬膜外神经阻滞等急性自律神经调节程序目前已被欧洲指南推荐使用（IIb 类，LOE B）。此外，VA-ECMO之前已被证明可以成功地对血流动力学不稳定的患者进行室性心律失常导管消融。因此，在我们的研究中，由于经常使用急性自律神经调节和导管消融，18 名（53%）患者成功脱离了VA-ECMO。值得注意的是，我们的研究中有 13 例（38%）患者是由流动 ECMO 团队从转诊医院抢救回来的，从而得以在医院间安全转运至拥有大量 ECMO 项目、电生理学实验室和心脏移植项目的专科中心。鉴于 ES 的管理非常复杂，需要多学科方法、明确的协议和网络，以保证对患者的妥善护理，因此这一点尤为重要。

以前曾有报道称，VA-ECMO 是难治性 ES 成功进行心脏移植的桥梁。在我们的研究中，约有三分之一的药物难治性 ES 患者需要进行紧急心脏移植才能获得最终治疗，1 年存活率为 90%。最近，法国 11个中心进行了一项多中心研究，其中包括 45 名因难治性 ES 而接受移植的患者，报告的 1 年存活率为 69%。在这项研究中，62%的患者处于心源性休克，49%的患者使用机械循环支持作为心脏移植的桥梁。有趣的是，与之前用 VA-ECMO 治疗药物难治性 ES 的队列相比，我们的研究中心脏移植的比例更高（11% 对 30%）。这可能与该队列中约三分之二的患者有药物难治性 ES 的可逆性触发因素有关。

虽然成功率很高，但我们的患者需要延长重症监护室和住院时间，并经常出现 ECMO 相关并发症，如出血、急性肢体缺血和心脏填塞。这些结果凸显了拥有全天候心脏外科服务的大容量中心对成功处理 VA-ECMO 并发症的重要性。

我们的研究存在一些局限性。参与研究的患者和 ECMO 中心数量较少，这限制了研究结果的外部有效性和普遍性。参与研究的 4 家伊比利亚中心在处理 VA-ECMO 相关并发症以及将患者转诊至电生理学实验室和心脏移植项目方面经验丰富。鉴于我们的研究采用的是回顾性和观察性设计，我们不能将治疗药物难治性 ES 并发心源性休克的高成功率归因于 VA-ECMO 的使用。也就是说，我们没有将研究结果与临床表现相似但未接受 VA-ECMO 治疗的患者进行比较。虽然这有助于解释哪种患者表型更有可能从早期插管至VA-ECMO 和/或其并发症中获益，但由于研究样本量相对较小，且事件（如肢体缺血和心脏填塞）数量较少，因此没有进行多变量分析。

结论

VA-ECMO 桥接药物难治性 ES，无需可逆触发因素，成功率高。这需要延长住院时间，以管理频繁的 ECMO 相关并发症，以及 ECMO 中心、电生理学实验室和心脏移植计划之间的协调。

原始文献

Durães-Campos I, Costa C, Ferreira AR, Basílio C, Torrella P, Neves A, Lebreiro AM, Pestana G, Adão L, Pinheiro-Torres J, Solla-Buceta M, Riera J, Chico-Carballas JI, Gaião S, Paiva JA, Roncon-Albuquerque R Jr. ECMO for drug-refractory electrical storm without a reversible trigger: a retrospective multicentric observational study. ESC Heart Fail. 2024 Aug;11(4):2129-2137. doi: 10.1002/ehf2.14756. Epub 2024 Apr 11. PMID: 38605602; PMCID: PMC11287318.