【醉仁心胸】预防性无创正压通气可减少胸外科手术的术后并发症和住院时间

引文

随着围手术期管理措施的不断完善，胸外科手术患者的生命安全保障不断提高，但术后肺部并发症仍然十分常见。无创正压通气 （NIV）是一种预防以及治疗术后肺部并发症的手段。既往的回顾性研究尚未有过 NIV 对住院时间、气管再插管、生存率、术后肺部并发症和不良事件影响的汇总报道。这项系统评价对预防性NIV对胸外科手术术后肺部并发症的发生率和住院时间的影响的相关文章进行了汇总，评估了预防性NIV对胸外科手术患者预后的影响。该研究结果由da Conceição Dos Santos, E.等人于2024年10月发表于Journal of physiotherapy上。

摘要

问题

预防性无创正压通气（NIV）对接受胸外科手术的患者有什么影响？

设计

对随机试验进行系统评价和荟萃分析。使用PEDro 量表评估方法学质量，使用 GRADE 方法评估证据质量。

参与者

接受胸外科手术的患者。

介入

持续气道正压通气（CPAP） 或双水平气道内正压通气 （BiPAP）。

结局指标

住院时间、术后肺部并发症、气管再插管、死亡率、低氧血症、肺功能和不良事件。对所有结局进行Meta 分析。亚组分析独立评估了 CPAP 和 BiPAP 的效果。

结果

共纳入16 项试验，涉及 1814 名参与者。纳入研究的平均质量一般。中等质量证据表明，NIV 可减少术后肺部并发症（RD –0.09，95% CI [–0.15，–0.04]），而不增加不良事件的发生率（RD 0.01，95% CI [–0.02，0.04]）。低质量证据表明，与常规护理相比，NIV 缩短了住院时间（MD –1.4 天，95% CI[–2.2，–0.5]）。对再插管和死亡率的影响无差异，表明 NIV是 安全的。亚组分析显示CPAP 的证据比 BiPAP 的证据更精确。

结论

NIV 可减少胸外科手术患者的术后肺部并发症和住院时间，而不增加不良事件发生的风险。

背景

胸外科手术用于诊断和治疗肺、胸膜和纵隔内脏相关的疾病。在过去的20 年里，胸外科手术技术突飞猛进，对患者来说也变得更加安全。然而，术中或术后的肺部并发症却并不少见，发生率高达 30% -50% 并且与院内死亡率有关。这些并发症延长患者的住院时间和增加治疗费用。

患者术后肺部并发症的预防以及症状的改善方面均可能受到所提供的呼吸护理的影响。无创正压通气（NIV）是一种预防性技术，可作为术后肺部并发症的治疗方法。然而，先前试图定义心胸手术后 NIV 作用的系统性回顾研究得到了相互矛盾的结果以及研究方法上存在缺陷。Zhu和 Wu 等人的综述包括预防性使用 NIV 和使用 NIV 治疗胸腹手术患者术后肺不张或急性呼吸衰竭的研究，但这些回顾性研究中实验组和对照组均使用 了NIV ，因此得出的结论难以解释。以前的系统评价都没有对证据质量进行分析，这限制了结论在临床工作中实践。并且以前的回顾性研究没有报告 NIV 对住院时间、气管再插管、生存率、术后肺部并发症和不良事件影响的汇总估计。

因此，这篇系统评价的研究问题是：接受胸外科手术的患者使用预防性无创正压通气的效果如何？

方法

设计

这项系统评价是根据系统评价和meta分析的首选报告项目 （PRISMA） 声明指南进行报告。

试验的识别和选择

检索不受出版年份或语言的限制，在以下数据库中进行：Medline、Cochrane Library、Embase、CINAHL、AMED、PsycINFO、Pubmed、LILACS、SciELO、Scopus 和 PEDro。搜索术语与胸科手术和无创气道正压通气方式相关。详细的检索术语在已发布的方案中预先指定。两名研究人员（ECS、RLM）独立审查了检索到的研究的标题和摘要，根据预定标准评估其合格性（见框 1）。如果标题和摘要不清楚其合格性，则获得全文以供进一步评估。检索到符合条件的文章的全文副本。然后对符合条件的文章的参考文献列表进行手动检索。两位研究人员之间的任何分歧都通过与第三位研究人员 （ACL） 的讨论来解决。

试验特征评估

在可行的情况下，从PEDro 数据库中提取归因分数。在PEDro数据库无法获得评分的情况下，两名研究人员独立对试验进行了评分。这两位研究人员接受了培训，使用 PEDro 量表为每项研究分配一个质量分数。PEDro方法的质量评分范围在1到10之间，评分越高，质量越高。

使用建议分级评估、开发和评价（GRADE） 方法对证据质量进行分类，使用 GRADEpro GDT 软件。如果meta分析中大多数研究中每个结局存在偏倚风险（方法学弱点）、不一致性（研究之间的异质性水平）、间接性（发表偏倚）和不精确性（样本量不足），将会降低质量水平。

受试者

纳入标准包括年龄≥18岁、接受胸外科手术的患者。每项试验中记录了参与者的年龄和手术类型，以便描述研究对象。

干预

评估预防性使用两种NIV的通气模式的效果：持续气道正压通气 （CPAP） 和双水平气道内正压通气 （BiPAP）。比较：NIV 与假/无干预或 NIV 加其他干预措施与仅用其他的干预措施。

结局指标

试验必须报告以下至少一个结局：住院时间、气管再插管、死亡率、肺功能、不良事件（例如，胸膜瘘、气胸或吞气症）或术后肺部并发症（例如，肺炎、低氧血症或肺不张）。

数据收集与分析

除了上述数据外，还提取了以下数据：研究标题、发表年份、研究类型、样本大小、研究目标、干预措施、结果。来自纳入研究的数据以中位数和四分位数间距表示，被转换为平均值和标准差。当未报告标准差时，通过均值、置信区间、样本大小和p值等数据进行估算。风险差及95% CI 用于总结分类变量的相对效应，而平均差及其 95% CI 用于总结连续变量的结果。总体而言，这篇研究对均质研究的结果进行了meta分析，针对连续变量采用逆方差法和随机效应模型，而针对分类变量则采用Mantel-Haenszel法和随机效应模型。各研究数据的统计异质性通过Higgins和Thompson的不一致性I²检验进行评估，I²值接近0%表明无异质性，而I²值接近75%则表明高度异质性。根据试验中使用的NIV类型（CPAP或BiPAP）进行了亚组分析。根据建议，在 ≥ 10 项研究的meta分析中进行了漏斗图不对称测试，以区分偶然性和真实不对称性并调查发表偏倚。所有统计分析均使用 Review Manager 5.3 软件进行。

结果

遵循的研究方案

在阅读了所包含文章的全文后，作者重点关注了注册协议的某些部分。决定仅纳入使用NIV 作为预防性干预的研究，因为目前可用于解决使用 NIV 治疗现有术后并发症的问题的数据有限。仅纳入将 NIV 与对照组进行比较的研究，因为一项研究将 NIV 与产生正压的其他类型的设备进行了比较。该方案的后续部分将在未来进行，当发现相关研究足够数量时，将在单独的审查中进行。

研究流程

从所有查询数据库的搜索中共检索到5,240 条记录。通过手工检索未发现其他研究。在排除重复项、筛选标题和摘要并阅读全文后，仍保留 16 项随机临床试验（见图1）。这些试验共涉及1,814名参与者，发表时间在1994年至2021年之间（见表1）。

纳入试验的特点

质量

纳入研究的平均PEDro评分为6分（SD 1），评分范围为3至8分（见表2）。大多数未满足的质量标准是由于缺乏隐蔽分配，以及未能对研究参与者（100%）、临床医生（100%）和评估者（67%）实施盲法。

受试者

纳入试验中胸部手术包括心脏手术（六项研究，n = 448）、肺部手术（九项研究，n = 1,215）和创伤引起的胸腔引流（一项研究，n = 151）。

干预

在16项试验中，有9项使用CPAP，6项使用BiPAP；有1项同时使用这两种形式的NIV。CPAP研究中的压力范围为2-15cmH₂O，而BiPAP研究中，吸气正压（IPAP）范围为7-17cmH₂O，呼气正压（EPAP）范围为2-10cmH₂O。NIV的持续时间介于15min/天-24h/天。在纳入的大多数试验中，NIV加其他干预与仅施加其他干预进行了比较。1个特例是Santos的研究，其中NIV加其他干预与假NIV加其他干预进行了比较。另外2个特例是由于其中两项研究中，NIV与无干预进行了比较（见表1）。

结果评估

在16项纳入的研究中，有12项报告了住院时间，12项报告了术后并发症，5项报告了机械通气需求，7项报告了死亡率，10项报告了不良事件（详见表1和表3）。

干预效果

住院时间

对12项临床试验的meta分析显示，与常规呼吸护理相比，NIV缩短了住院时间（MD –1.4 天，95% CI[–2.2，–0.5]）（图2；图3）。其中7项试验使用了CPAP，显示住院时间有所减少（MD –0.8 天），但该结果的精确度较低，表明该效应在临床上是否具有实际意义尚不确定（95% CI[–1.6，–0.03]）。另外5项试验使用了BiPAP；尽管结果显示其效应大于CPAP（MD –1.2 天），但该结果也存在显著的不确定性（95% CI[–5.4，3.0]）。由于研究间的高异质性和方法学上的缺陷，证据强度较低（表4）。

术后肺部并发症

纳入研究中的术后肺部并发症包括肺炎、肺不张、低氧血症和呼吸衰竭。来自12项研究的汇总数据表明，与常规护理相比，NIV可以预防术后肺部并发症（RD –0.09, 95% CI[–0.15，–0.04]）（见图4；图5a）。值得注意的是，在12项试验中有一项包含了CPAP组、BiPAP组和对照组，因此根据 Cochrane 协作网的指导，对照组分为 CPAP 对照组和 BiPAP 对照组进行总体分析。12项试验中有7项使用了CPAP，其汇总效应显示术后肺部并发症风险的降低更为显著（RD –0.13, 95% CI[–0.18，–0.08]）。12项试验中有6项使用了BiPAP，其汇总效应显示术后肺部并发症风险的影响不确定（RD –0.06, 95% CI[–0.17，0.06]）（见图4；图5b）。由于研究方法上的缺陷，所有这些结果的证据强度为中等（见表4）。

机械通气要求

5项试验的Meta分析显示，NIV对机械通气需求的影响微乎其微（RD 0.01，95% CI[–0.01，0.04]）（图6；详见电子附录中的图7以获取详细的森林图）。其中1项试验使用了CPAP；合并效应估计在各组之间无差异（RD 0.00），且该结果的置信度较高（95% CI[–0.07，0.07]）。其余四项试验使用了BiPAP；合并效果同样忽略不计（RD 0.01，95% CI[–0.02，0.04]）。由于研究方法上的不足，这些结果的证据强度为中等（见表4）。

死亡率

7项试验的meta分析显示，NIV对死亡率没有影响（RD 0.00，95% CI[–0.01，0.01]）（见图8；图9）。其中4项试验采用了CPAP，合并效应估计两组之间没有差异（RD 0.00），该估计的置信度较高（95% CI[–0.01，0.02]）。另外3项试验则使用了BiPAP，其综合效应同样忽略不计（RD –0.02，95% CI[–0.04，0.01]）。这些结果证据强度为中等（见表4）。

不良事件

对10项试验的meta分析显示，NIV对不良事件风险的影响可以忽略不计（RD 0.01，95% CI[-0.02，0.04]）（见图10；图11）。其中六项试验使用了CPAP，其合并效应可以忽略不计（RD 0.01，95% CI[-0.03，0.05]）。另外四项试验使用了BiPAP，其合并效应同样可以忽略不计（RD 0.01，95% CI[-0.04，0.06]）。由于研究方法的缺陷，这些结果具有中等证据质量（见表4）。

在对至少10项试验测量的结局（即住院时间、术后肺部并发症和不良事件）的漏斗图进行检查时，无发表偏倚。森林图显示在（图 12） 中。

讨论

这篇文章是首个旨在探讨NIV（CPAP或BiPAP）在接受胸科手术的患者中的预防效果的系统性综述与meta分析。结果表明，NIV能够减少住院时间（证据可靠性较低）及降低术后肺部并发症的风险（证据可靠性中等），且不增加不良事件的风险。meta分析还显示，NIV并未增加机械通气的需求或加重死亡率（证据可靠性中等）。值得注意的是，大多数纳入的研究具有良好的方法学质量，并汇总提供了低到中等可靠性的证据。

术后肺部并发症是胸外科手术后主要关注的问题之一，因为这些并发症可能严重损害呼吸功能。NIV通过减少通气肌肉负荷和增加肺通气，可能有助于预防术后肺部并发症。以往，一些医疗工作者对使用NIV持谨慎态度，主要考虑到其潜在的不良事件风险。然而，这篇综述的结果显示，术后使用NIV与增加胸膜瘘或气腹等不良事件的几率无关。相反，NIV在预防术后肺部并发症方面优于其他呼吸干预措施。这些结果可能有助于缓解医疗专业人员在对患者术后使用NIV的担忧。此外，Liao等人进行了一项随机试验，研究了胸外科手术，结果显示常规护理组（11%）与NIV组（17%）的不良事件发生率差异微乎其微。同时，Preisig等人报告称，在接受心血管手术的患者中，使用NIV时并未观察到传统上与NIV相关的并发症（如胃肿胀、呕吐和面部损伤）。

除了预防术后肺部并发症外，NIV还减少了住院时间。这两者之间有直接关联，即减少术后肺部并发症意味着治疗需求减少（例如，治疗肺炎所需的抗生素减少，或治疗低氧血症所需的氧气减少）。因此，NIV也可能降低医院成本，尽管这一结果未包含在这项分析中。越来越多的证据证明NIV可以减少住院时间的。2016年，Zhu等人对1,740名接受心脏或胸部手术的参与者进行了系统性回顾，结果表明NIV并未减少住院时间。然而，2020年发布的一项的系统性回顾调查了830名接受心脏手术的参与者，其结果显示NIV确实减少了住院时间。有一种猜测是，最近的一些实验中可能使用了更高的压力水平，从而增强了NIV对某些临床结果的影响。Zhu等人未描述纳入研究的压力水平。然而，像这篇系统性评价一样，Wu等人纳入的大多数研究中使用的压力水平均超过10cmH₂O，最高可达17cmH₂O。

在这篇综述中，NIV对机械通气需求或死亡风险的影响微乎其微或不存在。Celebi等人研究了将有创和无创通气结合的治疗与常规护理的比较，未观察到各组之间机械通气需求的差异。Zhu等人进行的meta分析也得到了相同的结论。关于死亡率，其他系统评价也指出NIV对心脏或肺部手术患者的死亡率无影响。一种可能的解释是，NIV在预防术后肺部并发症方面的效果与减少死亡率之间缺乏关联，可能是由于死亡事件相对稀少。为了发现NIV对生存率的潜在影响，可能需要更大数量的参与者。

亚组分析表明，CPAP对住院时间和术后肺部并发症具有显著益处。亚组分析还确认了CPAP的安全性，因为其对其他结局的影响微乎其微（并未在临床上显著增加死亡率或不良事件的发生）。

对评估BiPAP效果的试验进行的亚组分析显示，住院时间和术后肺部并发症的评估结果不确定，置信区间较宽。这些置信区间的最高有效值表明，其效果与CPAP相当，甚至更佳；而最低有效值则显示出有害效果。对于其他结局的亚组分析则表明，BiPAP的影响较小，甚至可以忽略不计。

尽管这项系统评价纳入的试验具有良好的方法学质量，但证据的可靠性范围从低到中等。因此，积累的证据需要谨慎解读。这项系统评价中评估的效果值得在未来高质量的试验中进一步研究。然而，这项meta分析提供了迄今为止最好的证据。

这项研究仍具有局限性，由于部分研究未报告所需的全部数据，因此无法获得某些数据。尽管作者已联系所有相关作者团队，但未收到任何回复。

这些结果表明，与常规呼吸护理相比，使用NIV在胸科手术后能够以中等程度地减少肺部并发症和以低等程度地缩短住院时间，而不会增加不良事件的风险。然而，未观察到对机械通气需求或死亡率的影响。亚组分析显示， CPAP是一种良好的通气策略。纳入的大部分研究具有良好的方法学质量，为目前关于胸科手术后使用NIV的最佳证据提供了支持。鉴于大多数结果的证据可靠性从较低到中等，仍需其他设计良好且高质量的试验。