术前血浆下丘脑泌素‑1、黑色素聚集激素水平对老年患者术后睡眠障碍的预测价值

1内蒙古医科大学赤峰临床医学院，赤峰市医院麻醉科，赤峰 024099；2首都医科大学附属北京世纪坛医院麻醉科，北京 100038

内蒙古自治区研究生卓越人才计划项目（YKD2023ZY001）；

内蒙古自治区研究生科学创新项目（S20231188Z）；

内蒙古自治区卫生健康科技计划项目（202202327）

临床试验注册：中国临床试验注册中心，ChiCTR2300069805

【论著】

本研究拟评价术前1 d血浆下丘脑泌素‑1(HCRT‑1）、黑色素聚集激素（MCH）水平与老年患者术后睡眠障碍（PSD）的关系以及预测价值，为老年患者PSD的早期识别以及发病机制的探讨提供参考。

1.1　一般资料

纳入2021年11月至2023年2月于赤峰市医院行择期椎管内麻醉下髋关节或膝关节置换术的老年患者108例，进行单中心、前瞻性、观察性研究。根据术后7 d PSQI评分将患者分为PSD组（69例，匹兹堡睡眠指数（PSQI）评分≥7分）和非PSD组（39例，PSQI评分<7分）。纳入标准：① 年龄>65岁；② 拟行择期髋关节或膝关节置换术；③ 美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ~Ⅲ级；④ 麻醉方式为椎管内麻醉；⑤ 同意抽取自身外周静脉血；⑥ 自愿参加此临床试验并签署知情同意书。排除标准：① 术前睡眠障碍者（术前PSQI评分≥7分）；② 镇静药物或抗抑郁药物依赖患者；③ 精神或心理疾病患者；④ 不能理解研究相关量表或无法配合者；⑤ 血液样本未采集或丢失者；⑥ 在入选研究前3个月以内参与了其他临床试验者。

1.2　术前访视及PSD评定

术前1 d及术后7 d采用PSQI量表评估患者整体睡眠质量。PSQI量表包括主观睡眠质量、睡眠延迟、睡眠持续时间、睡眠效率、睡眠干扰、睡眠药物的使用以及日间功能障碍。PSQI评分总分为21分，得分越高表明睡眠质量越差，其推荐的临界值为7分，本研究将术后7 d PSQI评分≥7分定义为PSD。收集患者年龄、性别、体重指数（BMI）、ASA分级、教育年限、吸烟史、饮酒史及术前并存疾病（高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病）情况，并记录手术部位、手术时间、麻醉时间、术中输液量、术中出血量、尿量等术中信息。评估过程均由第三方专业人员独立进行。

1.3　麻醉方法

患者术前常规禁食、禁饮6~8 h，均无术前用药。入室后以4~6 L/min的速度面罩吸氧（吸入氧浓度37%~45%），并开放外周静脉通路。常规监测心电图、心率、脉搏血氧饱和度和血压，每隔5 min记录1次。患者采取侧卧位，L3‑L4间隙进行蛛网膜下腔阻滞，蛛网膜下腔穿刺成功后，于30 s内注入0.5%盐酸罗哌卡因2.5~3.0 ml。术中维持患者心率及血压波动幅度在基础值的20%以内，必要时应用血管活性药物。术后行患者自控镇痛，配方为：舒芬太尼1.5 μg/kg+曲马多3 mg/kg，加0.9%氯化钠注射液稀释至100 ml。

1.4　样本采集与检测

于术前1 d及术后7 d分别抽取患者外周静脉血5 ml，于乙二胺四乙酸抗凝管中，4 ℃下（1 500 r/min、离心半径12 cm）离心5 min分离血浆，取上清液后储存在−80 ℃冰箱。采用酶联免疫吸附测定（ELISA）试剂盒检测术前1 d血浆HCRT‑1、MCH水平及术后7 d血浆褪黑素（MT）水平，并计算HCRT‑1/MCH。

2.1　一般情况及术中情况比较

本研究共纳入108例患者，其中69例发生PSD，发生率为63.9%。两组患者一般情况及术中情况比较，差异无统计学意义（均P>0.05）。见表1。

2.2　血浆各指标水平比较

与非PSD组比较，PSD组术前1 d血浆HCRT‑1水平、HCRT‑1/MCH较高（P<0.05），而术前1 d血浆MCH及术后7 d MT水平较低（P<0.05）。见表2。

2.3　趋势性检验结果

以术前1 d血浆HCRT‑1水平由低到高将所有患者平均分为4组，每组均为27例，计算4组患者PSD发病率分别为37.0%、55.6%、74.1%和88.9%，具有显著上升的趋势性（P<0.05），提示PSD发病率随术前1 d血浆HCRT‑1水平的升高而增加；以术前1 d血浆MCH水平由低到高将所有患者分为4组，每组均为27例，计算4组患者PSD发病率分别为81.5%、70.4%、59.3%和44.4%，具有显著下降的趋势性（P<0.05），提示PSD发病率随术前1 d血浆MCH水平的降低而增加。

2.4　Spearman秩相关性分析及Pearson相关性分析

Spearman秩相关性分析结果显示，术前1 d血浆HCRT‑1水平与术后7 d PSQI评分呈正相关，具有中等相关性（r=0.52，P<0.001）；术前1 d血浆HCRT‑1/MCH与术后7 d PSQI评分呈正相关，相关性较强（r=0.62，P<0.001）；而术前1 d血浆MCH水平与术后7 d PSQI评分呈负相关，具有中等相关性（r=−0.45，P<0.001）。见表3。

Pearson相关性分析结果显示，术前1 d血浆HCRT‑1水平与术后7 d血浆MT水平呈负相关，具有中等相关性（r=−0.56，P<0.001）；术前1 d血浆HCRT‑1/MCH与术后7 d血浆MT水平呈负相关，相关性较强（r=−0.70，P<0.001）；而术前1 d血浆MCH水平与术后7 d血浆MT水平呈正相关，具有中等相关性（r=0.57，P<0.001）。见表3。

2.5　ROC曲线分析结果

术前1 d血浆HCRT‑1、MCH、HCRT‑1/MCH、HCRT‑1联合MCH预测PSD的ROC曲线见图1，详细的预测效能情况比较见表4。术前1 d血浆HCRT‑1预测PSD的AUC、敏感度、特异度以及约登指数分别为0.771、72.46%、71.79%、0.443，而术前1 d血浆MCH的AUC、敏感度、特异度以及约登指数分别为0.713、69.57%、69.23%、0.388，二者预测PSD的AUC差异无统计学意义（P>0.05）。术前1 d血浆HCRT‑1/MCH预测PSD的AUC、敏感度、特异度以及约登指数分别为0.818、71.01%、82.05%、0.531，而术前1 d血浆HCRT‑1联合MCH的AUC、敏感度、特异度以及约登指数分别为0.817、79.71%、71.79%、0.515，二者预测PSD的AUC差异无统计学意义（P>0.05），但均高于HCRT‑1或MCH单独预测PSD时的AUC（均P<0.05）。

2.6　多因素logistic回归分析结果

多因素logistic回归分析结果显示，在对年龄、性别、BMI、教育年限、心血管相关因素（吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病）及术中因素（麻醉时间、手术时间、输液量、出血量、尿量）进行校正后，术前1 d血浆HCRT‑1水平高及术前1 d血浆MCH水平低是老年患者发生PSD的独立危险因素。见表5。

本研究评估了术前1 d血浆HCRT‑1、MCH水平与PSD发生的关系及其对PSD发生的预测价值，结果显示，术前1 d血浆HCRT‑1水平较高、MCH水平较低可增加PSD发生率，降低术后睡眠质量，并可用于预测PSD的发生。其中HCRT‑1/MCH对PSD的预测价值最高，术前1 d血浆HCRT‑1、MCH水平可作为PSD的独立预测因子。

本研究选择HCRT‑1及MCH作为PSD潜在的术前标记物，探讨二者术前血浆中的水平对于PSD的预测价值。

本研究结果显示，PSD组术前1 d血浆HCRT‑1水平高于非PSD组，术前1 d血浆MCH水平低于非PSD组，这符合二者对于睡眠的相反作用的理论基础。Kushikata等研究结果也显示，术后睡眠结构改变可引起大鼠脑内HCRT‑1、MCH水平相反的改变。为进一步探讨HCRT‑1、MCH水平与PSD发生率的关系，本研究根据HCRT‑1、MCH水平由低到高将患者分为4组，并对4组患者PSD发病率进行趋势性检验。结果显示，根据术前1 d血浆HCRT‑1水平而分组的4组患者PSD发病率具有明显上升趋势，而根据术前1 d血浆MCH水平而分组的4组患者PSD发病率具有明显下降趋势，这提示更高水平的术前1 d血浆HCRT‑1及更低水平术前1 d血浆MCH水平可增加患者PSD的风险。

考虑到PSQI量表诊断结果的主观性，本研究检测了术后血浆中MT的水平，以从另一角度反映患者的术后睡眠质量，为PSD的诊断提供辅助证据。结果显示，PSD组患者术后血浆MT水平低于非PSD组患者，这与以往研究结果均一致，这也验证了本研究基于PSQI评分评估PSD结果的可靠性。相关性分析结果显示，术前1 d血浆HCRT‑1水平、HCRT‑1/MCH与术后7 d PSQI评分呈正相关，与术后血浆MT水平呈负相关；而术前1 d血浆MCH水平与术后7 d PSQI评分呈负相关，与术后血浆MT水平呈正相关。这表明术前1 d血浆HCRT‑1水平较高及MCH水平较低可导致患者术后更差的睡眠质量，这为HCRT‑1、MCH与术后睡眠的关系提供了另一角度的理解。

本研究ROC曲线分析结果显示，HCRT‑1、MCH单独应用时，二者的AUC及约登指数差异无统计学意义，对PSD的预测价值相近。而HCRT‑1联合MCH可提高预测PSD的效能。考虑到HCRT‑1与MCH在患者血浆中相反的变化趋势，本研究计算了HCRT‑1/MCH，结果显示，HCRT‑1/MCH亦可显著提高预测PSD的效能，并可获得最高的AUC、约登指数及特异度，这提示HCRT‑1/MCH具有更好的临床应用性，并且不易出现假阳性结果。为进一步确定HCRT‑1、MCH与PSD风险的关系，本研究进行了多次混杂因素校正的多因素logistic回归分析，结果显示，在校正了人口基线信息、心血管相关因素及手术与麻醉相关因素后，术前1 d血浆HCRT‑1和MCH水平仍是PSD的独立危险因素，其中术前1 d血浆HCRT‑1水平上升及MCH水平下降为PSD的非保护性危险因素。这提示，术前1 d血浆HCRT‑1与MCH不仅可作为PSD的术前早期标记物，可能还作为危险因素在PSD的发生、发展中发挥重要作用。

本研究存在以下局限性：首先，本研究中患者的麻醉方式均为椎管内麻醉，缺乏一定的临床外推性，而全身麻醉以及全身麻醉药物的使用可对术后睡眠产生更显著的影响，未来应有研究探讨HCRT‑1、MCH与全身麻醉后PSD的关系；其次，本研究仅纳入老年患者这一PSD的高危人群作为观察队列进行研究，虽具有更好的临床针对性，但探讨其他年龄段患者PSD潜在机制同样具有重要意义；第三，疼痛是影响术后睡眠最为关键的因素，本研究并未收集这一数据，希望未来的研究能弥补此缺陷，并纳入logistic回归模型中加以校正；最后，本研究仅检测了术前1 d血浆HCRT‑1、MCH水平及术后7 d PSQI评分，没有对其进行动态监测，术后前1~3 d及术后4~7 d的睡眠评分结果也可能存在差异。因此，本研究仅能说明术前1 d血浆HCRT‑1、MCH与术后7 d这单一时点睡眠障碍的关系，动态监测术后睡眠质量的变化将会为结果提供更可靠的证据。

如果您对本文感兴趣，可登录我刊投稿系统平台（www.gjmzyfs.com），在“期刊浏览”栏目中免费实时下载全文。

国际麻醉学与复苏杂志

长按二维码

一键关注