【华西之声】华西麻醉科大刊文献学习（第5期）

心脏手术后的急性肾损伤（AKI）较为常见，发病率在10%至40%之间，轻度到中度的心脏手术相关AKI（CSA-AKI）会导致延长住院时间、增加费用以及提高住院死亡率。国际共识使用KDIGO的AKI标准定义了CSA-AKI，并提出将术后7天作为其发病期。尽管多数CSA-AKI可自行恢复，但约11%的患者会发展为急性肾病，6%的患者在一年内进展为慢性肾病（CKD）。

CSA-AKI的发生机制复杂，常见原因包括低血容量、血管麻痹引发的血流动力学不稳定、肾毒性药物的使用以及体外循环（CPB）引起的补体激活、溶血和全身性炎症。此外，循环恢复后还可能发生缺血再灌注损伤。虽然在高危患者中实施标准化方案已显著减少CSA-AKI的发生率和严重性，但针对炎症反应的干预措施效果仍不理想。

体外血液净化（EBP）设备可非选择性地去除循环中的炎症介质，但尽管部分实验研究显示了潜在的益处，尚未能证明临床上的显著获益。一种由丙烯腈和甲基丙烯磺酸钠组成的膜能够吸附细胞因子，并通过聚乙烯亚胺表面结合内毒素。目前尚不清楚将该EBP设备连接到CPB能否有效减轻心脏手术中的炎症反应和减少CSA-AKI的发生。

本研究在两家医疗中心中，将接受心脏手术且处于AKI高风险的患者随机分为使用连接到CPB的非选择性EBP膜组和常规护理组，观察其对术后第7天CSA-AKI发生率的影响。

研究方法

这项双盲、随机临床试验在西班牙的两家三级医院进行。研究对象为18岁及以上、接受非急诊心脏手术且存在较高CSA-AKI风险的患者。招募时间为2016年6月15日至2021年11月5日，随访数据截至2022年2月5日。在评估的1156名患者中，343名患者被随机分配（1:1）至接受EBP干预组或标准治疗组。

实验结果

结果显示，从2016年6月至2021年11月，共筛选了3815名患者，其中343名被随机分配（169名接受EBP治疗，174名接受标准护理）。表1显示了两组患者的主要基线特征分布，两组在年龄、性别、左心室射血分数以及慢性肾病（CKD）和糖尿病等重要合并症方面差异不大。手术风险评分（中位数[IQR] EuroSCORE II：EBP组为2.6 [1.7-4.1]，标准护理组为2.2 [1.5-3.9]）和手术类型在两组之间也分布均衡，CABG联合瓣膜置换手术的患者比例最高（EBP组40%，标准护理组35%）。

主要分析显示，术后7天内，EBP组169名患者中有48名（28.4% [95% CI，21.7%-35.8%]）发生CSA-AKI，标准护理组174名患者中有69名（39.7% [95% CI，32.3%-47.3%]）发生CSA-AKI（P = 0.03）。两组之间的调整后差异为10.4%（95% CI，2.3%-18.5%）（P =0.01）。尽管在所有CSA-AKI分级中均观察到减少，但差异未达到统计学显著性（P > 0.05）。EBP组1.8%的患者接受了肾脏替代治疗（KRT），而标准护理组为3.5%。亚组分析表明，CKD、糖尿病、高血压、低左心室射血分数（<40%）和较低体重指数的患者可能从EBP中获益。

在一项事后探索性分析中，当排除接受超滤的患者后，结果仍然一致（P = 0.03）。另一项分析显示，早期CSA-AKI（术后48小时内）发生于96名患者中，其中EBP组39名患者（23% [95% CI，17%-30%]），标准护理组57名患者（34% [95% CI，27%-42%]）（P = 0.046）。在早期CSA-AKI患者中，持续性CSA-AKI的发生率在两组间无显著差异（EBP组41%，标准护理组39%；P = 0.98）。

在预定义的5个临床次要终点中，4个未见显著差异。EBP组ICU住院时间中位数为3天，标准护理组为3天，住院总时间中位数均为13天，两组无显著差异。在接受循环细胞因子测量的患者中，EBP组的肿瘤坏死因子α和白介素8浓度显著下降（P < 0.05），但在ICU期间除C反应蛋白外（第3天，P = 0.01），其他生物标志物无显著差异。

多变量回归分析显示，EBP组分配（OR，0.72 [95% CI，0.55-0.92]；P = 0.007）、年龄、体重指数、CKD和SOFA评分与术后7天内发生CSA-AKI独立相关。两组在与EBP相关的手术并发症或ICU期间的并发症方面无显著差异。

结果解读

在接受心脏手术且具有高AKI风险的患者中，使用CPB循环中的非选择性EBP设备显著降低了术后7天内CSA-AKI的发生率。敏感性分析显示，这一结果在CKD、糖尿病和低左心室射血分数的亚组中也一致。未观察到不良事件的增加。

以往大多数关于EBP技术的研究集中在败血症患者，未能一致地显示对器官功能障碍的影响。这种临床效果缺失通常与对靶分子的无效降低有关。其原因可能包括患者群体的异质性以及干预时间的不同，特别是在败血症患者中，干预通常在原始损伤发生后较晚。然而，一些观察性研究表明，在心脏手术患者中使用非选择性EBP设备可以有效清除细胞因子，甚至可能清除与损伤相关的分子模式，如游离血红蛋白。一项2022年的试验显示，尽管手术期间短暂减少了细胞因子的浓度，但并未减少术后器官功能障碍。然而，许多心脏手术中心广泛使用与CPB相连的EBP设备。

本研究的主要终点是术后7天内的CSA-AKI，符合共识标准。大部分CSA-AKI发生在术后48小时内，且大多为短暂的（2天内恢复）和轻度的（KDIGO 1级）。值得注意的是，EBP组在术后24小时内观察到CSA-AKI的减少，并在第一周内持续。这种早期但持续的EBP效果提示，在CPB期间使用此技术具有更大的潜力，而非在术后使用。为了避免术后尿量减少引起的误分类，研究未将术后即刻的尿量纳入CSA-AKI标准。

尽管在次要终点上没有显著差异，发生CSA-AKI的患者住院时间和ICU住院时间延长，且住院死亡率增加。多变量分析和在CPB期间IL-8及肿瘤坏死因子α的变化趋势进一步验证了EBP的干预效果，尤其是在具备生物标本的患者亚组中。其他探索性结果显示，EBP对CKD、低LEVF或糖尿病患者的治疗效果一致。由于EBP技术安全，未来研究应进一步探索不同患者亚组中的EBP治疗异质性。

局限性：首先，对于转出ICU的患者，真实的CSA-AKI发生率未知，因为术后7天内的尿量未能精确收集。其次，血清肌酐的变化可能受ICU住院期间的容量状态影响，这可能会导致CSA-AKI的发生。第三，事后探索性分析表明，CSA-AKI主要在重症监护期间早期发生且为短暂性，这些结果可能无法推广到将来那些可能出现晚期且持续性AKI的患者。第四，手术室内无法实现盲法，这可能会影响一些决策，如液体管理或超滤的使用。第五，部分研究方案中指定的变量存在缺失数据（如细胞因子或ICU出院后的肌酐数据）。第六，仅有两个招募中心的病例组合效应可能限制研究结果的广泛适用性。

研究意义：

本研究表明：将非选择性体外血液净化（EBP）装置连接到体外循环（CPB）系统，在接受非紧急心脏手术的患者中，与术后前7天内显著减少心脏手术相关急性肾损伤（CSA-AKI）有关。为临床预防CSA-AKI提供新方法，以期改善高危患者的预后。

主编简介

朱涛教授

四川大学华西医院麻醉手术中心主任

◆医学博士，主任医师，博士生导师

◆加拿大多伦多大学多伦多总医院和新加坡中央医院访问学者

◆现为四川大学华西医院麻醉手术中心主任，承担临床医学院五年制本科和八年制医学专业学生的麻醉和复苏、休克、麻醉药理等的教学；《中华医学》、《中华麻醉学杂志》、《临床麻醉学杂志》等的通讯编委，《麻醉设备学》副主编，麻醉学专科医师规范化培训教程《麻醉学基础》副主编

◆中国医师协会麻醉学分会常委

◆四川省医师协会麻醉学医师分会会长以及前任中华麻醉学会的青年会副主任委员

◆四川省第一批学术和技术带头人

◆承担国家重点研发计划项目1项（2018年-2022年，总经费2361万元），获得3项国家自然科学基金项目，以第一作者或通讯作者发表学术论文九十余篇。获得国家科技进步奖二等奖1项、四川省科技进步二等奖1项、成都市科技进步二等奖1项。

编辑：柴若兰

审校：陈小星

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