小儿在体外循环下进行复杂先心病手术常会发生围术期出血并需要输注血制品。根据胸外科先天性心脏病外科学会数据库，约有50%以上的复杂先心病手术患儿在围手术期输注血制品。目前，尚无明确的实验室指标来指导先心病手术患儿的围手术期输血。
心脏外科手术中监测凝血状态的常用诊断指标包括活化部分凝血活酶时间、活化凝血时间（ACT）、血栓弹力图（TEG）和旋转血栓弹力图。其中，TEG和旋转血栓弹力图能提供凝血功能的多组分分析，包括凝血因子功能、血小板和纤维蛋白原功能，以及凝块溶解等。
已有多项研究报告TEG监测在指导成人患者心脏外科手术后应用血制品的优势。笔者之前也已报道鱼精蛋白给药后测定TEG最大振幅（MA）与围手术期出血的相关性。由于血制品输注通常发生在鱼精蛋白给药后30min内，而TEG结果产生的时间约为30~45 min，因此，在鱼精蛋白中和后检测TEG用于指导术中血制品输注并不现实。若能在体外循环（CPB）的复温阶段更早地检测TEG，将允许临床医师使用该数据进行CPB后凝血功能的评估和处理。
本文介绍近期发表于《The Annals of thoracic surgery》杂志题为“Thromboelastography during rewarming for management of pediatric cardiac surgery patients”的文章。来自于美国的Sirisha Emani等回顾性分析了复温时TEG指标与鱼精蛋白中和后TEG指标的相关性，探讨其是否能用于指导临床输血决策。
方法
本研究回顾性检索2016年~2019年在波士顿儿童医院接受体外循环心脏手术患儿的资料。纳入标准包括新生儿手术（月龄≤30 d）、单心室手术、既往有过2次以上开胸手术史以及预期CPB持续时间超过200 min的复杂心脏手术。排除标准如下：患儿在复温和鱼精蛋白中和后未进行TEG检测或者患儿在TEG检测前已输注血制品。
本研究将符合纳排标准的患儿分为2组。队列1包括2016年8月~2018年12月接受TEG监测的心脏手术患儿537例，该列队用于构建出血风险模型和研究复温与鱼精蛋白中和后TEG结果的相关性。队列1中的173例单独接受血小板输注的患儿资料被用于生成血小板输注计算器。队列2（n =166）用于验证开发的风险模型和血小板输注计算器。该队列包括2019年1月~2019年12月期间接受血小板输注作为手术室唯一血液制品的患儿。
记录患儿的人口学特征、输注血制品的种类和时间点，采集时间点包括CPB复温期间、鱼精蛋白中和后和在ICU血制品输注后，采集指标包括凝血反应时间（R值）、血凝块形成速率（α角和K值）和最大振幅（MA）等。本研究对出血定义为在鱼精蛋白中和后到入ICU前有输注血制品需求或入ICU 24 h内需要再次探查止血。
统计分析
数值变量资料采用均值±标准差或中位数和四分位间距表示，分类变量资料采用计数和百分比表示。患者变量（包括TEG所有指标和出血终点）之间的相关性通过多变量logistic回归进行评估。通过两个测量值的平均值与所有比较的测量值之间的差异来构建Bland-Altman图。应用Fisher’s精确检验来确定TEG指标与出血终点之间的关系。采用k近邻法和多项式回归评估MA与出血终点概率的关系。如果发现有意义的非线性关系，则通过使用分段线性拟合来评估与出血终点概率的关系，对连续预测器进行分类或建模。应用Python库（NumPy）和GraphPad Prism 7.0软件（GraphPad software, San Diego，CA）进行统计分析。认为P值<0.05有统计学意义。
结果
在队列1中，单变量分析显示CPB时间、患儿年龄和复温期间的MA是与出血终点风险显著相关的变量。多变量logistic回归分析表明，较长的CPB时间和较低的MA是与出血相关的独立危险因素。达到和未达到出血终点患儿的R值、K值和α角无显著差异。
对复温MA分析后表明，MA<45 mm时，达到手术室出血终点的患儿比例明显高于MA≥45 mm的患儿（119例中有45例[37.8%]vs 418例中有91例[21.8%]，P < 0.001）。随着MA增加，出血的可能性降低。不同复温MA值的迭代分析显示，45 mm复温MA是达到手术室出血终点的出血和非出血患儿的最佳鉴别指标。
与鱼精蛋白中和后时间点相比，复温时R值和K值显著延长，α角度和MA显著降低（配对t检验；P < 0.05）。复温与鱼精蛋白中和后MA有良好相关性（Pearson r = 0.76）。
在119例MA<45 mm患儿中，94例（79%）在术中输注了血小板，在手术室中接受血小板输注的患儿与未接受血小板输注的患儿相比，复温时MA<45 mm的患儿随后在ICU 24h内达到出血终点的比例更低（P < 0.01）。
在队列1中，537例患儿中有173例（32.2%）在转入ICU前输注血小板（术中唯一输注的血液制品）。将此类患儿在输血小板前后测得的MA值建立线性回归模型，显示血小板输注量与MA变化的关系。利用线性回归方程生成血小板输注计算器，预测术中血小板输注量。将血小板输注计算器在列队2中进行了验证，血小板输注计算器的链接可以在https:// platelettransfusioncalc.000webhostapp.com/找到。
结论
复温期间较低的MA与围术期出血风险增加相关。对于复温期间MA<45mm的患儿，术中输注血小板可降低后续出血的风险。基于TEG复温的个体化血小板输注治疗可以降低出血风险，同时减少不必要的血小板输注。
原始文献：
Emani S, Emani VS, Diallo FB, et al. Thromboelastography during rewarming for management of pediatric cardiac surgery patients. Ann Thorac Surg. 2022;113(4):1248-1255.
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