病例
妊娠-肺动脉高压
一、基本情况
患者，女，40岁，G3P1
停经37+6周，发现肺动脉高压6个月
孕4月余外院心脏彩超提示：室间隔缺损，心室水平右向左分流，三尖瓣、肺动脉瓣重度返流，二尖瓣返流，肺动脉高压
拒绝终止妊娠，无规律产检
自诉孕期无胸闷、乏力、气短、发绀等症状，无食欲减退，下肢水肿夜间可平卧
T:36.4℃ P:114次/分 R:25次/分 BP:111/76mmHg
二、辅助检查
超声：心室水平左向右为主双向分流，SPAP 105mmHg
ECG：窦性心律、心电轴不偏、窦性心动过速 116 BPM
肺动脉高压
一、定义
肺动脉高压(PH)是指由多种异源性疾病(病因)和不同发病机制所致肺血管结构或功能改变，引起肺血管阻力和肺动脉压力升高的临床和病理生理综合征，继而发展成右心衰竭甚至死亡。
二、肺动脉高压血流动力学分类
三、肺动脉高压(PH)的临床分类
四、肺动脉高压诊断
右心导管检査RHC 是诊断PH的金标准，但有创性及接触射线使其应用受限。
超声测量肺动脉压力
收缩末期 SPAP 与右心室收缩压相等或相近
右心室收缩压=三尖瓣反流压差(4x三尖瓣反流速率²)+右心房压力
可疑肺动脉高压(PH)诊断
肺动脉加速时间(AT)监测肺动脉高压
PAAT检测心脏手术前后PH的特异度相似(78%87%)，其预测价值不受右室收缩功能和PA楔压的景约向，在PAAT测量中增加右室收缩压可提高围手术期PH检测的灵敏度。
肺动脉高压-麻醉
全身麻醉诱导后，全身动脉压和肺动脉压降低。因此，用于定义PH的压力值往往会低估其严重程度。
全身麻醉诱导与平均动脉压(MAP)、平均肺动脉压(MPAP)显着降低相关，但MAP/MPAP比率没有变化。
五、肺动脉高压诊断流程
六、非心脏手术肺动脉高压
纳入18项研究，涉及18,214,760名参与者，其中194,074名(1.07%)被诊断为PH。
死亡率增加：OR为2.09，95% CI为1.51-2.90。
深静脉血栓(DVT)：OR为4.02，95% CI为2.14-7.54。
肺栓塞(PE)：OR为4.16，95%CI为3.23-5.36。
心肌梗死(MI)：OR为1.49，95% CI为1.44-1.54。
心力衰竭或心源性休克：OR为3.37，95% CI为1.73-6.60。
住院时间延长：1.97天，95% CI为0.81-3.12。
延迟拔管：OR为5.98，95% CI为1.70-21.02。
肺动脉高压-心脏术后死亡率增加
在心脏移植患者中，PH(跨肺梯度[TPG]=MPAP-PCWP)≥15mmHg或 PVR≥5WU)患者术后2天内死亡率比肺动脉正常组高出三倍。此外，PH引起的右心室(RV)衰竭与心脏移植后19%的死亡率和50%的并发症发生率相关。
七、妊娠-肺动脉高压
在怀孕期间，血容量增加约 45%，在妊娠 32 周左右达到最高水平。
分娩期由于失血和子宫收缩引起的容量变化，血管迷走神经对疼痛的反应，酸中毒和高碳酸血症导致肺血管阻力进一步增加，并发症的风险随之增加。
由于肺血管重构，难以适应血容量和心输出量的增加最终，无法实现心输出量的必要增加，从而导致右心衰竭。
PAH的原因包括
特发性PAH(22%)原因不明的PAH。
先天性心脏病(64%)其中艾森门格综合征占PAH-CHD患者的30%。
其他(15%)包括结缔组织疾病(如系统性红斑狼疮)、人类免疫缺陷病毒(HIV)感染、药物相关PAH(如使用食欲抑制剂)、门脉性肺动脉高压等。
PAH危险分层
1年预期死亡率低危患者<5%，中危为5%~10%，高危>10%。
PAH药物治疗建议
急性血管反应性试验
对于特发性 PAH(IPAH)、遗传性PAH、药物和毒物相关 PAH 患者首次进行 RHC 时应行急性血管反应性试验，以筛选出对钙拮抗剂(CCB)治疗有效的 PAH 患者。
阳性标准:
mPAP下降至少10mmHg
且绝对值降至40mmHg以下
心排量升高或维持不变
PAH治疗流程
治疗策略：包括优化治疗、密切监测、避免使用致畸药物，并采用多学科团队方法。
建议侧卧减小下腔静脉的压迫。
抗凝治疗：推荐使用低分子量肝素或普通肝素进行抗凝治疗。
PH治疗：前列环素和磷酸二酯酶-5抑制剂(PDE5i)。
钙通道阻滞剂(CCB)：对于对血管扩张剂测试有阳性反应的患者，长期使用大剂量CCB与持续的血流动力学反应和生存率改善相关。
妊娠PAH管理的核心：降低PVR、改善右心功能、扩大心肺储备。
尽管专家一致推荐剖宫产，但没有显著的临床证据支持剖宫产优于阴道分娩。
PH患者危险因素
麻醉药物影响
围术期影响PH因素
术前肺动脉高压
交感神经张力增加(如疼痛、气道刺激手术操作)
缺氧
缺血再灌注损伤
液体过负荷
正压通气
左心室收缩或舒张衰竭
栓塞：血栓栓塞、二氧化碳栓塞、空气栓塞
酸中毒
急性肺损伤/ARDS
血管损失(如全肺切除术)
药物：鱼精蛋白
围术期肺动脉高压
PH患者无法适应由液体转移、药物治疗或由缺氧或高碳酸血症引起的自主神经系统改变引起的右心室(RV)前负荷或后负荷的改变患者、手术及麻醉技术的选择是围手术期治疗的关键因素。
围手术期治疗的主要原则：预防全身性低血压(右心室缺血的风险)预防急性肺动脉压升高
先心病-肺动脉高压
全身麻醉通常意味着全身血管阻力的减少可加重右向左分流。围术期低氧、应激等也会改变体肺循环阻力比，增加左右心分流。
鱼精蛋白反应：鱼精蛋白不良反应主要分3种类型
I型：快速给药型 注射过快时可引起心肌抑制，外周血管阻力下降，引起低血压。
II型：过敏/类过敏反应：ⅡA型 IgE介导的过敏性反应；ⅡB型 lgG-抗原复合物介导的和随后的补体活化激活的类过敏反应。
III型：灾难性肺血管痉挛反应：血压下降，肺血管收缩，肺动脉压升高，右室膨胀。肺血管内皮合成前列腺素能力降低，血浆血栓素A2大量生成;肥大细胞释放组胺等;导致肺血管收缩所致有关。
3800 名患者中，有68名(1.78%)在鱼精蛋白输注期间或之后出现急性肺动脉高压和右心室衰竭。
肺动脉高压-肺容量
肺容量对肺泡内和肺泡外血管具有不同的影响这解释了肺容量和肺血管阻力(PVR)之间独特的U形关系。PVR 在功能残气量时最小，增加或降低肺容量时增加。
肺动脉高压-正压通气
正压通气可能会影响静脉回流，从而减少右心室前负荷和降低CO。
正压通气也可能使肺泡过度膨胀，增加PVR，降低左心室(LV)前负荷。
肺心病人，保护性右心通气策略。
吸入NO(iNO)
吸入一氧化氮 (iNO)是一种特异性的肺血管扩张剂，已被证明在临床治疗中有效。长期以来一直被认为是急性肺动脉高压的标准药物治疗。
iNO治疗15分钟后mPAP均显著降低(34.6±2.0至26.0±1.7 mmHg，p<0.0001)。
LVAD mPAP降低27%(31.7+3.4至23.3+1.9 mmHg）。
心脏移植 mPAP降低了38%(33.8+3.0至21.0+2.3 mmHg)。
硝酸甘油
小儿心脏手术急性肺动脉高压和肺动脉高压危象，使用吸入硝酸甘油进行治疗时，可显著降低患者PAP、PVR，对体循环压力、平均动脉压、心率无明显影响。
关注PH-右心功能影响
右心室功能障碍的程度是这些患者预后和生存的主要决定因素
右心室灌注发生在收缩期和舒张期，因为收缩期和舒张期主动脉压与相应的右心室心肌内压力之间有良好的压力梯度。
在PH患者中，当右心室收缩压接近主动脉收缩压时，右心冠状动脉收缩期血流降低。
右心功能衰竭：右心室功能衰竭的患者循环维持往往依赖前负荷
PVR变化-液体治疗 VS 去甲
在PVR升高前后测定液体治疗(100ml6%右旋糖酐)对心室性能的影响。
当PVR正常时，液体治疗增加SV及BP(P<0.05)。
PVR升高，右心室后负荷增加时，液体治疗导致右心室衰竭，SV从9.1降至6.3 ml(P<0.01)，BP从97降至65mmHg(P<0.05)。
与容量相比，去甲肾上腺素输注降低了心室充盈压(P小于0.01)，并将SV从6.3 ml增加到11.3 ml(P<0.01)。
当RV后负荷显著增加时，即使血容量相对较小的增加也可能导致RV功能衰竭。当RV后负荷增加时，可以选择具血管活性药物来增加CO。
肺高压-容量
一、病情概述
性别：男，年龄：40岁，身高：175cm，体重：70Kg
诊断：月膀胱高级别尿路上皮癌(cT4NxMO)
手术方式：机器人辅助腹腔镜膀胱全切术 双侧输尿管皮肤造口术
术中输血：红细胞 10U，血浆1220ml
术后入ICU: 气道内吸出黄色稀薄痰液,吸氧浓度100%，指脉氧70-80%,去甲肾上腺素0.5ug/kg/min,肾上腺素0.1 ug/kg/min,血压维持在90/60mmHg，心率110次/分左右。
二、床旁超声评估
下腔静脉直径：11mm
左室舒末内径：25.8mm
左室短轴切面：对吻征
胸片：双肺大片渗出(TRALI)
容量不足？
补液后超声检查及生命体征变化
右心显著增大，左心严重容量不足，右心衰竭(后负荷)
V-A ECMO?
右心Tei指数
Tei指数=(ICT+IRT)/ET
心室等容收缩时间(ICT)、等容舒张时间(IRT)、射血时间(ET)右心室Tei指数值0.29±0.06
Tei指数>0.75，与肺动脉高压患者术后死亡率密切相关
TAPSEIPASP
三尖瓣环平面收缩压偏移(TAPSE)和肺动脉收缩压(PASP)的比值是心力衰竭的独立预后参数。
TAPSE/PASP与总死亡率独立相关，中高组生存率更高。
肺动脉搏动指数(PAPi)
PAPi=(PASP-PADP)/RAP
在计算PAPi时，PAPP同时反映了右室收缩力和左心房充盈压该指标被认为是右室对后负荷的适应性反应。PAPP 的分母由 RA压力定义，它用作 RV 预负荷的标志。因此，PAPi同时反映了RV 的前负荷和后负荷。
RV心肌梗死后，PAPi≤0.9表明死亡率和/或RV机械支持的风险较高LVAD后，PAPi界限值<1.85可预测右心衰竭。
右心衰竭血管活性药物使用
右心衰药物治疗
异丙肾上腺素和多巴酚丁胺经常被用来增加收缩力和降低右心后负荷。在心脏移植中常不足以逆转右心衰竭，而且可能诱发心律失常，并增加心肌耗氧量。
米力农
多巴酚丁胺联合硝酸甘油 VS 米力农在两组中，全身血管阻力和肺血管阻力均显著下降。
米力农可致肺动脉压和肺毛细血管楔压更大程度地降低。
米力农具有肺选择性，不会导致肺通气血流比失常，是一种有效的肺血管舒张剂。
右心衰药物治疗
前列腺素、磷酸化酶川抑制剂(米力农)硝基化合物(硝酸甘油、硝普钠)、苷和吸入NO。这些降低容量负荷药物的使用都取得了不同程度的成功。
体外膜肺氧合(ECMO)
ECMO 不应用于没有现实康复或移植机会的终末期患者
PH围术期注意事项
多学科团队评估：麻醉医生，PH医生，外科医生
仔细评估手术需要：尽可能避免紧急手术、评估干预风险及收益
评估PH病史原因和严重程度、临床检查、心电图、胸片、肺功能检测、b型利钠肽、6分钟步行试验、多普勒超声心动图、右侧心导管检查(有RVF证据的患者)
合并症评估
在手术干预前优化PH治疗和右心室功能，尽可能使用PH靶向药物和利尿剂
抗凝：PAH抗凝患者可以停止抗凝治疗因其他原因(如深静脉血栓、房颤，人工瓣膜等)应该评估抗凝药物停止的风险和手术出血的风险
优化液体平衡-避免容量过低或容量超负荷
确保足够的镇痛
维持全身灌注压力
尽量减少右心室后负荷的增加
预防和积极治疗右心室缺血和功能衰竭
使用阿片类药物、咪达唑仑或依托咪酯，以最大限度抑制交感神经和心肺反应
快速顺序诱导插管避免呼吸性酸中毒
TCI可维持更好的血流动力学稳定性
准备应对插管后由于前后负荷降低导致的全身性低血压
围术期处理
术前：与患者多次沟通，降低患者心理压力；多学科讨论制定应急预案。
入室：低流量吸氧，镇静；超声引导下完成ABP、PAP、CVP监测
救命导丝：股动静脉导丝置入备ECMO
腰硬联合麻醉
绝对的无痛
腰麻：布比卡因(重比重)3.5mg
硬膜外：2%利多卡因 8ml测感觉平面T6
维持体循环阻力：前置特利加压素0.3mgiv，外加1mg/h输入
适当强心扩肺动脉：米力农0.2ug/kg/min
胎儿娩出
去甲肾上腺素4ugiv 0.05ug/kg/min
维持循环压力，保障冠脉灌注
术中循环
适当减低前负荷：输液:800ml尿量:650ml出血:300ml
术后恢复：无痛加持续降低前负荷
病例2
基本信息：性别:男，年龄:45，身高:172cm，体重:65Kg，T:36.4℃， P:82次/分，R:19次/分
诊断:
1.冠心病，急性非ST段抬高型心肌梗死，左室心尖部室壁瘤；
2.2型糖尿病；
3.心脏瓣膜病，二尖瓣关闭不全(中度)，三尖瓣关闭不全(轻度)。
拟行：非体外循环下冠状动脉旁路移植术
辅助检查：冠脉病变严重
术中：尝试搭桥时患者循环不能维持
处理措施：左心辅助-IABP；降低右心前负荷-头略高位；维持循环压力-特利加压素。
使用IABP辅助改善冠脉灌注，降低左心后负荷、通过体位及药物控制右心系统容量状态降低右心前后负荷，一患者循环状态显著改善。
病例3
基本信息
性别：男，体重：82kg 年龄：44岁 身高:178cm
主诉：间断胸闷伴咳嗽1年余，再发加重1天
诊断:
1.左心室心肌致密化不全
二尖瓣关闭不全(重度)
三尖瓣关闭不全(轻-中度)
2.心律失常
心房颤动
频发室性早搏
拟施手术：心脏移植术
辅助检查
超声诊断:
全心增大；左室心肌致密化不全；二尖瓣瓣环扩张并反流(重度)；三尖瓣瓣环扩张并反流(轻-中度)；心律不齐(房颜节律)；肺动脉增宽；E/e比值增高(提示左房压增高)；左右心室收缩功能减低；左室舒张功能减低；左室整体纵向应变：-6.9%。
体外循环结束
术前循环
体外循环结束后患者心输出量高、肺动脉压力较术前显著增加
降低心输出量?
处置
予特利加压素维持适当阻力同时避免肺阻力增加
硝酸甘油降低心脏前、差异性降低左右心后负荷，优化mPAP/MAP。
艾司洛尔降低心率，降低心排量。
用药后心输出量、肺动脉压力均较前降低，循环稳定
病例4
基本信息：性别：男，年龄：68岁，体重：92kg，身高：174cm
主诉：胸闷气短4年，加重2日
诊断：心脏瓣膜病
二尖瓣关闭不全(重度)
主动脉瓣关闭不全(中度)三尖瓣关闭不全(轻度)
冠心病不稳定型心绞痛 PCI术后心律失常 心房颤动
拟行：主动脉瓣、二尖瓣置换，冠脉搭桥
瓣膜术后超声
主动脉瓣、二尖瓣置换，冠脉搭桥术后第二天循环不能维持，ECMO置入
LVAD植入
LVAD-左右心耦合
LVAD辅助下，CO↑→PAP↑→右心后负荷↑→右心衰竭
左心室辅助装置(LVAD)植入后右心衰竭(RHF)是一种严重的并发症，增加早期和晚期死亡率。
肺动脉压力(PAP)可通过左心房压力(LAP)、心排量(CO)和肺血管阻力(PVR)计算得出。
优化右心前后负荷
控制容量改善右心前负荷，吸入N0 20ppm 降低肺循环阻力改善右心后负荷。
肺动脉压力显著改善
总结
1.右心导管检查虽然是诊断肺动脉高压的金标准，但是超声以其便捷性、无创性具有显著优势，可快速诊断及动态评估PH患者病情变化。
2.肺动脉高压患者术前降低PVR，改善右心功能，扩大心肺储备是保障其围术期安全的重要措施。
3.肺动脉高压患者围手术期治疗的主要原则为预防全身性低血压及急性肺动脉压升高，需根据患者肺动脉高压病因合理选择治疗方案进行处理。
魏珂教授：肖教授以妊娠期肺动脉高压病例引出了今晚的话题。在讲解过程中，其内容并不局限于妊娠期高血压，还涵盖了心脏手术及其他手术类型中的高血压治疗。目前，在广大基层医院所遇到的肺动脉高压病例中，妊娠期高血压较为常见。接下来，有请今晚的几位讨论嘉宾就肺动脉高压围术期的诊断和治疗话题与大家进行深入交流。
袁素教授：通过这几个病例，大家对于围术期右心功能不全以及肺高压在整个诊断治疗过程有了较为清晰的认识。在此，有一个问题想请教：对吸入硝酸甘油这一治疗方式，肖教授在这方面是否有经验可以与我们分享？
袁素教授：我们未曾使用过吸入硝酸甘油的治疗方法。通常情况下，我们的治疗措施主要以吸入一氧化氮为主，以及使用前列环素类药物如万他韦吸入来作为围术期降低肺动脉压力的治疗。外科对于肺动脉高压的治疗与内科有所不同，更关注肺动脉压力与主动脉压力的比值，以此来判断治疗是否有效，而非单纯依据绝对数值进行判断。此外，肖教授提到的对于全麻病人，如何判断麻醉后病人的血流动力学状态是否得到良好调控非常重要。可从肺动脉与主动脉压力比值的变化过程中判断，若比值越来越低，则说明对病人的调控较为合理，同时也可据此考虑是否需要改变治疗策略。
黄玮教授：从心内科及肺血管医生角度看，如孕妇病例，虽情况危险但孩子评分良好，因其未做导管评估肺血管阻力，难以确定是否为真正的艾斯曼格综合征。对于高危肺动脉高压孕妇，若孕早期发现会建议终止妊娠，孕晚期则面临两难。对于此类患者，术中需提升体循环血压高于肺动脉压以促进左向右分流，避免右向左分流加重缺氧。可使用血管活性药物、强心药及靶向药如前列环素类药物来保证患者安全。同时，要关注患者出血及血红蛋白情况，对心衰患者尤其重要。对于病情严重的患者，若未做右心导管，可根据超声估算肺动脉压力以确诊肺高压。高危患者尽量避免全麻及气管插管，慎用缩宫素静脉注射。此外，单纯肺动脉高压患者（如特发性或结缔组织病相关）一般不用硝酸甘油，而左心疾病患者可用。对于需上 ECMO 的患者，应优先考虑 VA ECMO，流量不宜一比一。最后，急性肺高压患者若无左心衰，一氧化氮可能效果较好。
郭金宝教授：肖教授所讲的几个成功案例令人感触颇多。我所在科室为普胸科室，心脏与胸外科分开，在工作中见到的肺动脉高压病例相对较少，最多见的是全肺切除病人，我们科室常规在术后采取限制补液量、低盐饮食，使用免疫调节、强心药物以及贝前列素等，前期微量泵入，后期口服治疗，过程中可加入血管活性药物以增强心脏功能。从这几个成功案例中，深刻体会到外科手术的成功不仅依赖主刀医生的精湛技艺，也离不开麻醉医生的保驾护航。我们科室曾在无锡市人民医院进修肺移植技术，在那里遇到一个特殊病例，该患者确诊先天性心脏病合并严重肺动脉高压，产后11天出现严重肺动脉高压，氧合差，随后进行了肺移植，术后效果良好。然而，不幸的是，后来因慢性排斥反应及特殊感染如鲍曼不动杆菌感染等去世。由此可见，对于肺动脉高压这一疾病，预防可能更为重要，在临床中遇到此类患者，多学科讨论与治疗非常关键。
梁宁医师：我们医院在治疗肺动脉高压时，常用瑞莫杜林，米力农可强心且有扩血管作用，但血压过低时可能有副作用。想请教各位老师，在术中是否可以使用米力农呢？
黄玮教授：吸入米力农后，其到达心脏的量尚不清楚，可能需要进一步研究。
梁宁医师：临床上，麻醉大夫最常见的可能是妊娠期肺动脉高压以及因慢性阻塞性肺疾病（COPD）导致的肺动脉高压。我曾遇到一位因肱骨骨折行切开复位内固定的患者，该患者有严重 COPD，术前氧合差，右心功能不全。考虑患者有肺动脉高压且氧合不好，选择了臂丛神经阻滞加颈浅丛阻滞的麻醉方式。患者麻醉效果良好，但术中出现低氧情况。后来查阅文献发现，虽患者有 COPD 及肺动脉高压，但进行臂丛神经阻滞时可能出现膈神经阻滞，导致一侧膈肌麻痹，从而引起呼吸困难。该患者经辅助通气后预后较好。这是我的一个经验教训，对于有 COPD 及肺动脉高压的患者，进行臂丛神经阻滞时需小心膈神经阻滞导致膈肌麻痹的情况。
魏珂教授：今天是一场多学科 MDT 讨论。从肖主任所举病例及报告可以看出，肺动脉高压成因众多，先心病相对常见，还包括终末期肺病、原发性特发性肺动脉高压等。每一种情况在治疗原则及术中血管药物使用上可能存在考究与区别。网上有几个问题，在此请教麻醉和心内科专家们。第一个问题是关于一氧化氮的治疗，请问袁主任，心脏方面的使用一般是怎样的习惯呢？
袁素教授：对于心外科的病人，除先心病患者外，由动力学引发的急性肺高压通常使用一氧化氮，即便是成人先心病，若为慢性情况，术后也会使用一氧化碳吸入。在外科系统中，左心衰与肺动脉高压难以完全割裂，心外科体系里基本不存在只有单纯肺高压而无左心衰的情况，所以无法区分使用一氧化氮吸入。我个人使用米力农较少，因为在外科围术期使用米力农后，肺动脉压力虽有明显下降，但体循环压力往往难以维持。即便使用米力农，剂量也很小，降肺动脉压力效果不明显。所以大部分病人通过使用硝酸及控制前负荷的方法控制肺动脉压力。对于肺动脉高压病人，通常将心率维持在较快水平。因前负荷不足时右心每搏量小，要维持心输出量，只能通过心率维持总心排量。术中很少对这类病人使用β受体阻滞剂。但也需视情况而定，如肖教授提到的心脏移植病人，术前肺动脉阻力通常不特别高，换了新心脏后不能耐受高肺阻力，若心脏收缩好且协调，可由自身心率维持，同时心脏移植中也常用吸入一氧化氮。左心辅助在国外指南中也是常规使用。
黄玮教授：我们注意到先心病肺高压孕妇的血红蛋白较高，这是由于长期缺氧所致。但孕妇血容量增加，按道理其血红蛋白应有所变化，然而实际情况并非如此，血红蛋白通常没有大的改变，依旧很高。同时，术后因术中出血，可能会造成一种假象，即血红蛋白看起来正常，但实际上失血对这类孕妇来说是一个很大的打击。这是我们的经验，曾经有孕妇因此而死亡，后面非常重视血红蛋白的这一现象。
魏珂教授：请问肖教授，这位病人是否存在特殊情况呢？
魏珂教授：不能以牺牲体循环阻力或体循环灌注压为代价来降低肺动脉压，首先需保证体循环的灌注。病毒性肺炎后的肺动脉高压，在围术期对于这种临床上的病人是否有什么特殊处理方法？
黄玮教授：新冠肺炎后有很多病人出现肺动脉高压加重或以肺动脉高压发病。目前有报道称新冠肺炎可能引起肺动脉高压，可能是由于炎症刺激等原因，且往往具有一定可逆性。如果病情非常严重，虽然在急性呼吸窘迫综合征（ARDS）中一氧化碳可能有效，但自己未使用过。我们碰到过几例新冠肺炎感染后的肺高压病人，使用靶向药效果非常好，几个月时间就有明显下降，这些病人对靶向药的反应比先心病或结缔组织病等慢性疾病引起的肺动脉高压效果更好。
魏珂教授：一位线上网友询问：在非心脏手术过程中，对于基层医院而言，肺动脉压的监测有哪些方法呢？
肖昭扬教授： CVP（中心静脉压）也是一个较好的监测手段，如果术前超声怀疑患者有肺动脉高压，在可影响的范围内，CVP 越低越好。因为 CVP 低说明右心前负荷相对低一点，右心储备会好一些。第二，要做好左右心收缩能力的监测，即监测左右心的泵血能力，保证血压良好。同时，要尽可能免除疼痛，减少呼吸对肺的影响，过大或过小的呼吸都会对肺产生不良影响。可通过改善策略用心优化，如优化前负荷、保证体循环阻力良好，使呼吸处于正常范围内，同时很好地缓解疼痛。
魏珂教授：线上同道很关心妊娠期高血压的问题，像一些病情更严重、有肺动脉高压的病人，在妊娠期未足月的情况下可能就必须终止妊娠，有关手术时机的问题是否可以给出一些建议呢？
黄玮教授：一般会与产科、麻醉科进行多学科讨论，根据病人具体情况决定手术时机。如果病人肺高压很轻，心功能非常好，病情不高且无呼吸困难症状，一般可以延长妊娠时间。若病人情况已经很重，则会及时终止妊娠。对于高危病人，确实不建议妊娠，对于低危病人，也要密切观察。
魏珂教授：临床上，妊娠合并先心病尤其是重度肺动脉高压的病人风险非常大，但是随着产前检查的完善，相信后期发生率会越来越小。第一个病例采用了腰硬联合麻醉，网上观众询问：对于妊娠合并肺动脉高压的病人，到底是选择全麻还是硬膜外麻醉？
梁宁医师：首选腰硬联合麻醉，其好处在于能很好地控制疼痛以及麻醉平面，对产妇尤其是循环系统的影响比较小。
魏珂教授：对于基层医院遇到妊娠合并肺动脉高压的病人，椎管内麻醉和全身麻醉确实各有利弊。从扩张容量血管和减轻前负荷角度看，椎管内麻醉有一定优势，在镇痛、减轻心脏前后负荷以及对手术应激的控制和术后镇痛方面效果直接，可直接做硬膜外镇痛。因此，对于轻度尤其是氧合未受明显影响、无明确低氧血症的病人，椎管内麻醉可作为首选。全身麻醉也有一定优势，对于重度低氧血症病人，手术过程中需用纯氧通气或机械通气辅助。而且全身全麻插管便于在有条件的情况下下食道超声实时观察心脏和肺动脉压的变化情况。此外，使用机械通气的全麻插管对于术后和术中一氧化氮的治疗也更便于吸入，所以对于非常重度的肺动脉高压或严重右心衰的病例有一定优势。
肖昭扬教授：这个病人没有给予全量腰麻，是为了避免因硬膜外组织不全或肌肉不松弛导致孩子出现问题。即使小剂量也不能忽视体循环阻力，在打腰麻之前已给予特利加压素，将体循环阻力提升到更好的值才能继续操作，每一步都要做到全面，才能保证患者安全。
魏珂教授：通过这个病例可以看出，肖教授团队的麻醉工作非常细致。在胎儿取出后，专门为患者调整为头低脚高体位，防止腹压及胎儿取出后导致的前负荷急骤降低，从而首先保证前负荷和体循环灌注及维持。对于广大在线的尤其是基层医院从事产科麻醉的医生来说，在面对合并心血管疾病如心功能不全或肺动脉高压的孕产妇时，对于缩宫素的使用，给出了很好的范例。
魏珂教授：在此，特别感谢肖教授提供的肺动脉高压特殊病例，包括妊娠期、心脏移植以及泌尿科手术中遇到的肺动脉高压情况。每一种肺动脉高压虽最终表现相似，但病理生理机制各有不同，在选择血管活性药及对症处理方面也有所差异。通过今晚的病例及各位专家的分析，大家对肺动脉高压发病机制的复杂性有了更深刻的认识，对常见肺动脉高压类型的认识也更进一步，对常见处理方法更加了解。最后，再次感谢参加今晚病例讨论和学术讲座的多学科专家们，从不同角度为围术期医学提出观点，让麻醉医生在学习这些病例的过程中不断成长。
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《醉智汇》栏目第108期将于2024年11月12日19:00进行直播，主题为《文献导读：Gut bacteria-driven homovanillic acid alleviates depression by modulating synaptic integrity》。
重庆医科大学附属第一医院麻醉科张枥丹医师担任授课嘉宾，重庆医科大学附属第一医院麻醉科邹谋医师担任主持嘉宾，重庆医科大学附属第一医院临床研究中心陶艺教授、重庆医科大学附属第一医院麻醉科梁赟医师、重庆医科大学附属第一医院麻醉科周冬雨医师担任讨论嘉宾，欢迎广大同道前来听课！
编辑：刘悦
审校：陈小星
