研究背景
围术期神经认知障碍与痴呆、早期死亡风险增加相关，是接受手术和麻醉的老年患者最常见并发症之一。目前患者术后认知状况变化的机制尚不明确，近期炎症和神经元损伤标志物在该过程中的作用逐步被关注，患者术后痴呆加剧的现象为该病理生理过程的发展提供了一定依据。
以往研究将与手术和麻醉相关的认知障碍称为术后认知功能障碍（POCD）。据估计老年人POCD的发生率达到14%到48%。针对POCD的研究中对患者的评估主要时间节点常包括出院时、术后3个月及术后1-2年，几乎没有研究对术后患者的长期认知功能状况进行前瞻性评估，且多数研究都集中于评估心脏手术后的认知功能状况。前期研究发现，冠状动脉手术7.5年后痴呆的发生率达到30%，但目前尚不清楚这一结果是否也适用于接受非心脏手术的患者。有研究发现接受手术和麻醉的老年患者术后发生认知能力下降或痴呆的风险较高，但也有研究认为两者之间没有关联。值得关注的是，这些研究结果均基于回顾性队列、保险或病历数据，且手术人群具有高度异质性。
各研究报道的术后认知障碍发生率差异较大，其中一部分原因在于各研究对于术后认知障碍的定义存在一定差异。术后认知障碍通常被定义为术后神经认知测试中任一指标的下降，但术后多长时间下降，以及在哪些测试、多少次测试中相关指标下降，不同研究之间则存在差异。最新的命名方法则解决了定义异质性问题，并使得术后观察到的认知障碍与基于社区的神经认知障碍定义相一致。神经认知障碍被区分为轻度或重度。美国国家老龄化研究所和阿尔茨海默症协会（NIA-AA）将轻度神经认知障碍称为轻度认知障碍，将重度神经认知障碍称为痴呆。这些术语在不同的医学领域描述了同等程度的认知功能下降。
本研究的主要目的是使用最新的命名方法来描述骨科择期手术5年后神经认知障碍（即轻度认知障碍和痴呆）的患病率情况。次要目的是确定术后5年神经认知障碍的术前相关因素。
研究方法
经伦理批准，对拟全麻下行骨科择期手术患者开展前瞻性纵向研究。采用修订后的神经认知障碍命名法报告该研究队列的5年随访结果。研究共招募300名老年患者，计划于墨尔本圣文森特医院、墨尔本圣文森特私立医院或温莎大道医院接受择期、首次全髋置换术。在麻醉维持过程中，BIS目标值被设定为60以下，以确保所有患者麻醉深度相同。同时，该研究招募了51名未接受手术的骨关节炎患者作为对照组，以观察未接受手术人群认知测试成绩随时间推移而发生的变化情况。
患者纳入条件：年龄大于60岁、居住地与墨尔本距离近以便进行神经心理学测试。剔除标准：已有神经系统疾病或有脑血管疾病临床证据的患者；Mini精神状态检查小于26分或临床痴呆评级大于1分（表明有临床相关认知功能障碍）的患者；预计在神经心理测试方面有困难的患者，如不懂英语、失明或失聪的患者；以及可能存在严重并发症和失访的患者。对照组适用同样的标准，但在随访过程中剔除了在这5年里面接受过手术和麻醉的患者。
手术组和对照组在术前或基线时间均完成了神经心理学评估，随后在术后或基线时间后的7天、3个月、12个月和5年分别进行神经心理学评估。评估内容包括认知测试和一系列关于日常生活活动、情绪和主观认知变化的问卷。认知测试包括：建立阿尔茨海默病登记处联盟 （CERAD） 听觉语言学习测试 （AVLT）；步道制作测试A、B部分；数字符号转换测验；受控口头词语联想测试；CERAD 语义流畅性（动物）；和凹槽钉板测试（惯用手和非惯用手）。每个评估时间节点采用视觉模拟量表（VAS）评估患者情绪。此外，该研究将患者虚弱程度作为术前风险因素之一，依托Edmonton虚弱量表评估患者虚弱程度。
根据《精神疾病诊断与统计手册》（第五版）评估基线时间和术后5年的患者认知情况，并划分轻度神经认知障碍和重度神经认知障碍。轻度神经认知障碍的定义为：存在主观记忆减退，至少1项认知测试评分下降 1~2 个标准差，工具性日常生活活动能力得以保留（即 NIA-AA 的轻度认知障碍标准）。重度神经认知障碍的定义是：存在主观记忆减退，至少1项认知测试评分的下降幅度≥2个标准差，工具性日常生活活动能力受损（即 NIA-AA 的痴呆标准）。为了进行比较，该研究统计了术后认知功能障碍的情况，即与对照组相比，至少有2项认知测试的标准化得分≤-1.96，或累计标准化得分≤-1.96。
采用独立样本t检验和Fisher精确检验分析手术组和对照组之间在基线处和随访5年时的差异，并对多重比较和方差异质性进行 Bonferroni 校正（如有指征）。多变量logistic回归用于确定术后认知功能障碍和神经认知障碍（轻度和重度）的围术期风险因素。
研究结果
在最初参与研究的300名手术患者中，有280人符合纳入条件，共计199名（73%）患者完成随访，其中有2名患者因严重的认知障碍而无法进行认知测试被剔除。其余197名患者数据如下：患者平均年龄为 75±6.5岁，129 人为女性（66%）。随访时间的为60±2.9个月。在基线对照组的 51 名参与者中，有21人（41%）符合纳入条件并同意进行认知测试，且5年中未进行手术。表1为参与者的基线特征情况。经多重比较校正后，手术组和对照组各基线特征无显著差异。
表1患者基线特征。数值形式为平均值（标准差）或人数（比例）。
表2为第5年随访时的神经心理学测试数据。神经心理学测试基线数据见表S1。在基线时间，对照组患者在受控口头词语联想测试、步道制作测试B部分、VAS这几项指标相比手术组有显著差异。经多重比较校正后，组间无其它显著差异（Bonferroni 校正p 值≤ 0.005）
表2 第5年随访时的神经心理学测试情况。数值形式为平均值（标准差）。
表S1 神经心理学测试基线情况。数值形式为平均值（标准差）。
*经多重比较校正后差异有统计学意义。
手术组术前神经认知障碍患病率为38%（75 例）；61 例（30%）患者为轻度神经认知障碍，14例（7%）为重度神经认知障碍。手术后5年，共计121 名（61%）患者存在神经认知障碍，其中 88 名（45%）为轻度神经认知障碍，33 名（17%）为重度神经认知障碍。图1为患者从基线时间到术后5年随访期间的认知和功能轨迹。基线时间神经认知正常的患者中有50人（41%）在5年后发展为轻度神经认知障碍；基线时间轻度神经认知障碍的患者中有32人（53%）在5年后仍为轻度神经认知障碍，10人（17%）在5年后发展为重度神经认知障碍。
图1 手术组从基线时间到术后5年的认知情况轨迹图。参与者的五年认知轨迹分为：红色，基线时间神经认知正常；绿色，基线时间轻度神经认知障碍；蓝色，基线时间重度神经认知障碍。NCD：神经认知障碍。
多变量logistic回归结果显示，年龄（OR (95%CI) 1.07 (1.01-1.13); p=0.02）和基线时间神经认知障碍（OR (95%CI) 2.1 (1.03-4.08); p = 0.04）对于预测5年后认知状况具有统计学意义。虚弱程度和情绪均无统计学意义（OR (95%CI) 2.5 (0.95-6.51); p = 0.06 和 OR (95%CI) 1.0 (0.97-1.00); p = 0.08）。同时，性别和智商对模型的影响也不大。以术后认知功能障碍为结果的同一模型显示，年龄是5年后术后认知功能障碍的重要预测因子（OR (95%CI) 1.12 (1.04-1.19); p = 0.001），而基线时间神经认知障碍、虚弱程度、性别、智商和情绪这些因子无统计学意义。
研究结论
半数以上老年患者在骨科择期手术术后5年出现神经认知障碍。手术和麻醉可能与高危老年患者（包括术前有认知障碍的老年患者）认知能力下降有关。在对老年人进行术前评估时，应注意患者认知状况的检查，以便为后续护理提供依据。
术后神经认知障碍是高龄患者围术期常见并发症之一。该前瞻性研究观察了老年患者骨科择期手术术后五年的神经认知情况，依托多个认知、智力、情绪评估量表，统计了多个时间节点的神经认知障碍的发病率情况，通过轨迹图的形式直观展示了不同神经认知状况患者五年的变化趋势，同时采用logistic回归分析得出了术后5年神经认知障碍的预测因子。该研究对于预测老年患者术后长期认知状态变化，积极采取措施降低神经认知障碍发生率具有一定指导意义。
本研究也存在一定局限性。首先，该研究纳入的病患在麻醉维持过程中，将BIS目标值被设定为60以下，此举虽然能保证确切的镇静深度，但并未设定BIS下限，过深的麻醉尤其过度镇静导致的脑电爆发性抑制显然对术后神经系统并发症的发生也可能存在不可忽视的影响。其次，围术期中的循环变化如低血压等也可能对POCD的发生产生一定影响，有研究显示，非心脏手术中低血压累计时间超过五分钟，可能增加术后谵妄的发生率。最后，该研究仅统计了基线时间患者的心血管疾病情况，未能在5年随访期间统计新发心血管疾病情况，同时社交孤立等社会心理因素未能进行研究，这些均可能对结果造成一定偏倚。
文献原文
Atkins KJ, Silbert B, Scott DA, Evered LA. Prevalence of neurocognitive disorders 5 years after elective orthopaedic surgery. Anaesthesia. 2024 Oct;79(10):1053-1061.
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