女性患者，乳腺肿块就诊，千万别误诊！

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编辑：女超人

乳腺肿瘤分良性肿瘤和恶性肿瘤，今天先来了解一下恶性肿瘤。恶性肿瘤分乳腺癌和乳腺肉瘤。乳腺癌占恶性肿瘤的98%，乳腺肉瘤占2%。恶性肿瘤是由正常组织发生基因突变而来，起源于乳腺上皮组织的恶性肿瘤被称为乳腺癌;起源于乳腺非上皮组织的恶性肿瘤，是乳腺肉瘤。常见的肉瘤有：乳腺分叶状囊肉瘤，乳腺纤维肉瘤，乳腺脂肪肉瘤，乳腺恶性淋巴瘤，乳腺癌肉瘤。

乳腺叶状肿瘤最早于1938年由Johannes Müller提出，当时命名为乳腺叶状囊肉瘤，但Müller认为该肿瘤单纯是良性的，随着人们对乳腺叶状肿瘤认识和理解的深入，经过多次更新，2003版WHO把乳腺叶状肿瘤按肿瘤间质细胞密度、细胞异型性、核分裂情况、周边浸润情况分为三类：良性、交界性以及恶性，这也是为何本例病理报告中，病理医生提示“叶状肿瘤，考虑良性”的原因。

任丽霞老师病例（病史骨髓增生异常综合征，乳腺粒细胞肉瘤）

粒细胞肉瘤是一种少见的髓细胞系恶性肿瘤，是在骨髓以外由未成熟原始和幼稚的髓系细胞构成的实体瘤。全身各个部位均可累及，最常见的部位是颅骨、副鼻窦、胸骨、肋骨、脊椎及骨盆，但作为孤立性病变发生于乳腺者少见。

杨杨老师病例（男性，45岁，病理，浸润癌）

李俊松老师病例（男性，70多岁）

男性乳腺癌（MBC）是较罕见的恶性肿瘤，在我国占男性恶性肿瘤总数的0.71％-1.08％，占乳腺癌总数的1.0％-1.2％。男性乳腺癌可发生在任何年龄，但一般认为50-60岁年龄段发病较为多见，激素变化在男性乳腺癌的发生发展中起着重要的作用，主要危险因素有克氏综合征、肥胖、肝脏疾病和睾丸异常，其他危险因素包括种族、辐射和家族史等。一般就诊病期较晚，预后较女性乳腺癌差。最常见是浸润性导管癌。男性乳腺癌的超声声像图典型特点有非中心性生长、形态不规则、边缘毛刺、浸润生长、内部回声不均、可伴有钙化、后方回声衰减、淋巴结转移等。男性患者更易发生皮肤受累、腋窝淋巴结转移，其中乳头受累常发生在早期，包括乳头收缩、溃疡及溢液。

男性乳腺发育症的超声图像为整个腺体增厚，或伴有乳晕深部低回声结节，无包膜，无血流信号。男性乳腺良性病变多表现形态规则，边界清晰、整齐，有包膜，内部回声均匀，团块内部血流信号不丰富，阻力指数低。

乳腺炎性包块，轮廓可不规则，内部回声不均匀，急性乳腺炎内部可见较丰富的血流信号。

早期诊断及治疗，是治愈本病的关键，超声与X线片，是早期诊断的主要手段。

在输乳管、总导管一般会发生：导管内乳头状瘤、脓肿、乳腺炎、湿疹样癌、浆细胞性乳腺炎

在终末导管小叶单位一般会发生：纤维囊性变、导管原位癌、小叶原位癌、导管癌、小叶癌、硬化性腺病。

在间质一般会发生：纤维腺瘤、叶状肿瘤。

典型的乳腺癌的恶性声像图征象包括：

①形态：不规则，纵横比＞ 1；导管不规则扩张；

②边界：肿块向周边生长、成锯齿状或成角，有毛刺或有厚薄不均的强回声晕；周边呈小分叶状；

③回声：以低回声为主，后方回声衰减；

④钙化：低回声内部可见不规则分布的簇状点状强回声；

⑤彩色多普勒超声：血流信号丰富，走行不规则；

⑥频谱：呈高速高阻型。

1.非浸润性癌

包括导管内癌(癌细胞未突破导管壁基底膜)、小叶原位癌(癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜)及乳头湿疹样乳腺癌(伴发浸润性癌者,不在此列)。此型属早期,预后较好。

2.早期浸润性癌

包括早期浸润性导管癌(癌细胞突破管壁基底膜,开始向间质浸润)、早期浸润性小叶癌(癌细胞突破末梢乳管或腺泡基底膜,开始向间质浸润,但仍局限于小叶内)。此型仍属早期,预后较好。

王亚利老师病例（60岁，左乳乳头上方结节，自觉疼痛乳头下陷，病理，乳腺高级别导管内癌，早期浸润癌）

乳腺导管内癌又称为导管内原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS），占乳腺癌的3.66%，是指癌细胞局限于导管基底膜内的非浸润性癌，病变可沿导管系统广泛蔓延，但仍局限于导管内，基底膜完整，无间质浸润，仍处于非浸润状态，故尚属于原位癌的范畴。

乳腺导管内癌有不同的临床表现，可表现为伴有或不伴有肿块的病理性乳头溢液，或表现为不随月经周期变化的乳腺肿块或局限性腺体增厚，也有部分患者无任何临床症状。

70%左右的乳腺导管内癌的检出归功于钼靶x片上微钙化的发现，因此乳腺钼靶x线摄片是公认为乳腺导管内癌的主要诊断方法。乳腺钼靶x线摄片发现簇状微小钙化是乳腺导管内癌的最常见的表现。

以下出自王军梅老师

沈吉老师病例（乳腺小叶原位癌）

图片来源北医三院

LCIS包括多种亚型：多形性型、旺炽型、透明型、肌样细胞型等。

其中较为重要的是多形性亚型。

非典型性小叶增生（ALH）和LCIS在形态学上具有相似之处，但累犯终末导管小叶单位（TDLU）的程度不同。当TDLU单位中≥50%的腺泡被诊断性细胞所充满并扩张时可诊断为LCIS，小于50%时则诊断为ALH。

3.浸润性非特殊癌

包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌(无大量淋巴细胞浸)、单纯癌、腺癌等。此型一般分化低，预后较上述类型差，且是乳腺癌中最常见的类型，占70-80%。但判断预后尚需结合疾病分期等因素。

浸润性导管癌是乳腺癌最常见的类型，占全部乳腺癌的65%-75%，浸润性导管癌由异型的导管上皮发展而来，好发于中老年人，最常见的症状是乳腺无痛性肿块，当病情发展到一定程度可有不同程度的疼痛。浸润性导管癌曾有许多命名，包括硬癌、单纯癌和球形细胞癌等。

吕伟扬老师病例（浸润性导管癌）

陈禄凑老师病例（浸润性导管癌伴导管内癌）

蔡杨俊老师病例（浸润性导管癌）

浸润性乳腺癌的特征性声像特征是:肿块周边呈蟹足样改变或毛刺征、瘤体边缘的强回声晕及后方回声衰减。

1.强回声晕及毛刺是乳腺癌向周围组织浸润并伴有不同程度的间质反应所致，有些可见纠集征，周边韧带有牵拉。

2.后方衰减是由于肿瘤间质内排列紊乱的胶原纤维成分增多所致。

3.微小钙化多见于导管癌，在小叶癌或其他特殊类型的乳腺癌中则少见。可伴有腋窝内或锁骨上窝内淋巴结肿大，结构紊乱。

4.彩色多普勒可见瘤体实质内及周边血流丰富，且为动脉频谱，呈高速高阻性。由于肿瘤细胞多是从中心向周边逐渐密集，因此肿瘤周边血供较中心更为丰富。

乳腺癌多表现为不规则、分叶状肿块，但也有部分乳腺癌的形态不典型，无明确肿块形成，仅表现为导管结构紊乱，此种表现多为低分化导管内癌。不典型的浸润性导管癌表现为类圆形肿块，边界清晰，形态规则、血供不丰富，甚至无血流信号，后方回声增强等特征，对于非肿块型浸润性导管癌，超声表现为不均匀低回声区域，边界欠清，伴或不伴有血流信号。对于非典型乳腺癌和非肿块型乳腺癌超声存在误诊或低估的情况。对于典型的浸润性导管癌，不难进行诊断，但对于非典型浸润性导管癌和非肿块型浸润性导管癌，超声需要与乳腺良性肿瘤以及腺病进行鉴别，此时需结合各方面的因素进行综合分析或通过短期随访观察其变化。

沈吉老师病例（50多岁，浸润性小叶癌）

王晶晶老师病例（78岁，浸润性小叶癌）

乳腺浸润性小叶癌 （ILC）是乳腺癌的一个特殊类型，属于浸润性乳腺癌第２大类，占乳腺癌5%-15%。ILC的发病率近年出现上升趋势，尤其是绝经后女性。

超声表现：ILC多数边缘不光整，表现为毛刺、蟹足、微小分叶、成角等，形态不规则，部分周边见厚薄不均匀的高回声环，内部回声不均匀，伴有液化坏死时会形成无回声区，钙化少见是ILC的一个特点，淋巴结侵犯及淋巴结转移率高，有文献报道，ILC血流较其他类型浸润性乳腺癌多表现为不丰富血流。一般在临床实践中，诊断浸润性小叶癌有点困难，但是在年纪大的女性中，一旦发现正常腺体内有模糊的低回声，边界不清的声影，或者中央低回声病灶和周围的等回声形成的不均质回声，也可以是孤立性实性结节，周边明显的毛刺征或者厚声晕，那就要小心是浸润性小叶癌。

包括乳头状癌、髓样癌(伴大量淋巴细胞浸润)、小管癌(高分化腺癌)、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等。此型分化一般较高,预后尚好。

曹玮老师病例（老年患者发现右乳肿物40年，近一年明显增大，术后病理，包裹性乳头状癌，周围伴有导管原位癌及侵润性导管癌）

包裹性乳头状癌（EPC）既往曾被称为囊性乳头状癌、包被性乳头状癌，2012版WHO将其正式命名为包裹性乳头状癌，作为乳头状癌的特殊类型，在病理学上，病变内及周围缺失肌上皮细胞是EPC的特征性表现，多数学者认为该病为低级别或惰性浸润性癌；EPC占乳腺癌的1%~2%，多为女性，好发于绝经后女性，年龄22~99岁，平均年龄62.0~69.5岁。包裹性乳头状癌在男性的发病率高于浸润性导管癌和原位癌，提示男性乳腺囊性病变，亦有较高的恶性可能；此外，包裹性乳头状癌可伴有导管原位癌或浸润性导管癌。临床表现为乳腺肿块，乳腺疼痛，伴或者不伴乳头溢液，无腋窝淋巴结肿大，无癌症家族史。肿块多边界清楚，活动，质地中等，随访见肿块增大。

超声表现：以囊实混合性包块多见，形态呈类圆形、椭圆形或分叶状；边界清楚，后方回声增强；囊壁可见实性结节或中等回声的乳头状突起，形态不规则，基底部较宽，囊气内可有或无厚的分隔回声，囊内无回声暗区内可见细小点状回声。彩色多普勒显示囊壁实性结节或囊壁乳头状突起内可见点状、条状或丰富的血流信号。

导管内乳头状瘤 I型、III型、IV型、V型均有导管扩张，鉴别相对容易，而导管内乳头状瘤II型也表现为囊实混合性团块，囊壁可见乳头状低回声突入囊内，此时鉴别诊断有一定的困难。一般EPC患者年龄较大，肿块稍大，囊内实性成分形态不规则，血流稍丰富，囊内多见出血引起的细小回声。而导管内乳头状瘤多见于青中年，II型两端仔细扫查可见与之相连的导管。此外，EPC的超声表现还需与乳腺导管内乳头癌、伴有囊性变的纤维腺瘤、浸润性癌等乳腺实性肿块及某些合并出血或感染的乳腺单纯囊肿、脓肿、脂肪坏死等相鉴别，鉴于与EPC声像图特征的重叠性，术前定性诊断较为困难，穿刺活检或手术切除病理是诊断EPC的金标准，手术切除是EPC治疗的主要手段。

刘勋老师病例（58岁，浸润性乳头状癌）

浸润性乳头状癌是指浸润性癌中的乳头状结构大于90%。纯型极少见，发生率约占浸润性乳腺癌的5%。应与包裹性乳头状癌或实性乳头状癌伴明显浸润灶相区分，更不能与浸润性微乳头状癌相混淆。除此以外，对由其他器官转移至乳腺的乳头状癌灶和乳腺原发的浸润性乳头状癌也应作出鉴别诊断。浸润性乳头状癌（invasive papillary carcinoma， IPC）是一种罕见的乳腺癌亚型，肿瘤主 要以浸润性乳头状结构为主，呈实性，占所有浸润性乳腺癌的 1%~2% ，多数见于绝经后女性， 并且预后良好。多以无痛性肿物为首发症状，较少发生腋窝淋巴结转移，超声特征，膨胀性平行生长，血流丰富，可见分叶，且ER、PR多呈阳性表达，P53蛋白及C-erbB-2蛋 白多呈阴性表达，其预后较一般浸润性非特殊癌好。 

其概念有一个变迁的过程，一直以来浸润性乳头状癌指导管内乳头状癌伴浸润或微浸润，而浸润癌成分是浸润性导管癌等类型的癌，一般不具有 乳头状结构，2012 年第 4 版乳腺肿瘤 WHO 分类 中将浸润性乳头状癌定义为“浸润性成分中乳头状结构大于 90% 的浸润性腺癌”，强调具有乳头状 结构，这一改变促使重新认识这类罕见的肿瘤。

群聊分享病例

陈禄凑老师病例（45岁，导管内乳头状癌）

于国良老师病例（57岁。女，病理，导管内乳头状癌）

导管内乳头状癌声像图以单发性多见，主要表现为低回声实性肿块或囊实性肿块，单发中央型癌灶常呈圆形、椭圆形，实性低回声边界清晰的膨胀式生长是其特征性声像，囊实性包块后方回声增强，囊壁可见实性结节或中等回声的乳头状突起，导管瘤恶变就成了导管内乳头状癌。体积较大时可见丰富血流信号，多呈花彩样，缺乏粗大穿支血管，肿瘤多位于导管或终末导管内,病变常呈多灶性,导管内乳头状癌累 及的管腔周围存在肌上皮细胞,EPC 的管腔周围无 肌上皮细胞。肌上皮细胞标记物(p63、SMA、CD10、 calponin 等) 免疫组化可证实肌上皮细胞的存在。

董凯老师病例（83岁，乳头旁，实性乳头状癌）

乳腺实性乳头状癌(Solid papillarycarcinoma,SPC)是导管内乳头状癌的一种特殊类型，出现在老年女性。以致密排列、膨胀生长、富于细胞的结节为特征。结节内纤维血管轴心纤细、不明显，低倍镜下看似实性结构。肿瘤常有黏液分泌和神经内分泌分化，浸润性癌灶的激素表达水平与实性乳头状癌一致。超声表现多数表现为边界清晰、呈平行位生长，边缘多光整或呈分叶、微小分叶状，后方回声增强或无变化的实性低回声或囊实性肿块，肿块内血供较丰富。

刘勋老师病例（50多岁，浸润性筛状癌）

余正军老师病例（72岁女，病理，浸润性筛状癌）

浸润性筛状癌是一种预后极好，以类似于导管内筛状癌的生长方式生长的浸润癌，有时混有少量小管癌成分（<50%），可以细分为单纯型和混合型。浸润性筛状癌占乳腺癌的0.8%-3.5%，患者平均年龄53-58岁，10年总生存率达90%-100%。临床表现为可触及的肿块，但常不易发现。乳腺X线检查显示肿块呈毛刺状阴影，常可见微小钙化灶，20%的病例表现为多灶性。在超声上，浸润性筛状癌可表现出一些常见的恶性征象，如外形不规则、边缘微分叶、毛刺征、内部微钙化等；此外，有文献提出此类肿瘤后方声衰减少见，可出现后方回声增强，乳腺浸润性筛状癌发病率不高，仅为0.3-6.0%，其中单纯型比较少见，约占0.4%，此型要求筛状癌细胞成分所占比例大于90%，而混合型最常与筛状型导管原位癌共存，见于约80%病例。乳腺浸润性筛状癌患者的中位年龄为63岁，仅有25%患者年龄小于50岁；约80%单发；较少出现淋巴结转移。

刘勋老师病例（40多岁，乳腺小管癌）

乳腺小管癌是乳腺浸润性癌中的一种少见的具有特殊组织学表现的类型，占乳腺浸润性癌的1%左右。有关小管癌的诊断缺乏统一标准，2012年WHO乳腺肿瘤分类建议，肿瘤组织中小管成分占90%以上者称为单纯型小管癌，低于此标准称为混合型。小管癌患者年龄更大，肿瘤体积较小，淋巴结转移更少。小管癌的声像图具有乳腺癌的超声征象—毛刺征，部分肿瘤横径（宽度）与纵径（厚度）的比值≤1，并具有血流信号丰富等特点，所以尽管小管癌体积较小，仍然能够被超声检查发现。

张晓明老师病例（第一例46岁，第二例50岁均为大汗腺癌）

乳腺大汗腺癌(apocrine carcinoma of thebreast) 是一种少见的乳腺特殊类型浸润性癌，又称为大汗腺样癌，多发生于中老年女性，是一种激素依赖性肿瘤，乳腺大汗腺癌的定义标准比较模糊，新版的WHO分类，将乳腺大汗腺癌定义为90%以上肿瘤细胞呈大汗腺细胞特征的癌，只有绝大多数的细胞有大汗腺分化才能诊断为大汗腺癌，未达到这个标准的只能诊断为大汗腺化生的乳腺癌，大汗腺癌的分子分型通常为三阴性乳腺癌(TNBC)或HER-2过表达型乳腺癌。TNBC常进展较快，恶性度高，预后不良。超声表现与浸润性导管癌类似，两者难区分，确诊主要依靠病理组织形态学和免疫组化。也有报道说明，超声发现肿块内部见双线样管壁结构回声，应高度考虑怀疑大汗腺癌的可能，其原因可能是乳腺导管阻塞所致。

任传江老师病例（59岁，病理，乳腺腺样囊性癌）

乳腺腺样囊性癌 （adenoid cystic carcinoma of the breast， ACCB） 为罕见的乳腺恶性肿瘤，其发病率约占乳腺恶性肿瘤的0.1％ ， 2003版WHO乳腺肿瘤分类将其归为上皮性肿瘤。

多发生于40-63岁女性,一般以乳腺肿块就诊,近半数肿块发生于乳腺中央区乳晕周围, 半数患者伴有肿块压痛。

ACCB的组织学形态与原发于涎腺的腺样囊性癌类似,由导管上皮细胞、肌上皮细胞及基底膜样物质组成,可分为管状型、筛状型和实体型,这几种结构多混合存在。

ACCB的ER 、PR、Her-2的表达均以阴性多见，临床上将此类乳腺恶性肿瘤称为三阴性乳腺癌，其预后往往较差。然而，不同于常见的三阴性乳腺癌， ACCB恶性程度较低，且预后较好， 5年和10年生存率分别为95.5％和93.5％。

因ACCB的发病率较低，关于乳腺腺样囊性癌超声表现的相关研究所纳入的病例均较少，相关的总结分析结果也有一定的矛盾之处。

有研究认为，乳腺腺样囊性癌的超声声像图特征无明显的特异性，无法做出明确的诊断，最终诊断需要病理。

也有研究认为，超声显示乳腺单发囊实性结节伴有自病灶边缘穿入的条状血流可能为其特征性的表现，同时乳腺腺样囊性癌的超声表现缺乏微钙化、毛刺蟹足征、纵横比＞1 、血供丰富紊乱等典型的乳腺癌声像特征。

李娜等将ACCB的超声声像图分为规整型和毛糙型。

1、 规整型

规整型肿块大体检查表现为边界清晰的肿瘤,对周围结构以压迫为主,很少破坏或发生纤维化，声像图表现具有边界清晰,边缘规整的特征,此型肿瘤病理类型以恶性程度较低的筛状型和管状型为主,无或仅有极少的实体成分，其声像图特征与一些乳腺良性病变相似,容易误诊。

2、 毛糙型

毛糙型肿块大体检查表现为边界不清的肿瘤,向周围组织浸润性生长,声像图表现为边界不清的乳腺肿块,此型肿瘤内实体成分较规整型明显增多，其声像图特征与常见的乳腺恶性肿瘤相似,临床工作中比较容易诊断为恶性病灶。

群聊分享病例（30多岁，粘液癌）

乔玲老师病例（45岁，粘液癌）

粘液癌多发于老年女性，形态规则，边界清，未见明显包膜，可见分叶，一般呈等回声或者低回声多见，回声跟粘液成分多少有关，内部回声不均匀，可有液性无回声，可见高回声与低回声相间，后方回声增强，可以血流丰富也可以无血流，跟纤维腺瘤要鉴别，粘液腺癌可以乏血供，和叶状肿瘤有点像，但是叶状肿瘤一般后方回声不增强，血供也会丰富一点，叶状肿瘤也有个特点，长得快，乏血供不会长得快。

张晓明老师病例（49岁，髓样癌）

沈吉老师病例（40多岁，髓样癌）

髓样癌最典型的超声特征是后方回声增强。髓样癌的回声一般比脂肪组织要低，呈显著低回声或极低回声，甚至可以看上去就像个囊性包块，彩色多普勒可以帮助鉴别。

髓样癌膨胀性生长，形成假包膜，所以它是会边界清，但是一些边缘肯定会不太清晰，纤维腺瘤的包膜是很纤细的高回声。

髓样癌有小分叶状边缘，因为癌在各个方向生长速度不一，而纤维腺瘤不会有小分叶状。

无回声区，髓样癌中由于出血，中部会常见大片无回声区，纤维腺瘤有无回声区，但是很局限，一点点。血流，髓样癌的血流一般高于纤维腺瘤。

淋巴结，髓样癌腋下淋巴结会转移，纤维腺瘤不会。髓样癌大部分是三阴性乳腺癌。（沈吉老师总结）

杨京东老师病例（43岁，47岁女性，化生癌（混合型：破骨巨细胞和鳞癌化生）

乳腺化生性癌（metaplastic breast carcinoma，MBC）是指同时含有上皮和肉瘤样成分的乳腺癌。MBC 是一组少见的组织形态多样的乳腺癌，具有独特的临床、影像学表现和生物学行为，约占乳腺浸润性癌的0.2%~1.0%。此类肿瘤是根据肿瘤上皮分化为鳞状细胞或间叶样成分而命名的，类型包括低级别腺鳞癌、纤维瘤病样化生性癌、梭形细胞癌、鳞状细胞癌、伴异源性间叶分化的化生性癌、癌肉瘤等。其发病年龄与一般乳腺癌相似，常发生于中年妇女，临床表现无明显特殊性，主要表现为乳腺肿物，触诊活动度相对较好，与一般非特殊类型乳腺癌相比，其多数生长速度较快，体积偏大，较少发生腋下淋巴结的转移，免疫表型多为基底细胞亚型（三阴性乳腺癌）。

术前穿刺细胞学多不能发现化生性成分，需要加做免疫组化检查得以确诊，当乳腺癌中出现鳞状上皮、梭形细胞及间质成分时，只能认为该肿瘤是伴有化生成分，而不诊断为MBC，只有化生成分超过50％，占组成优势时，诊断才能成立。

不同亚型MBC超声表现不同，大部分MBC与浸润性导管内癌大致相似，肿块多为实性和囊性的复杂回声，内部回声不均匀，偶见分叶状，内部回声不均，边界不清晰，边界可见毛刺、蟹足样改变，彩色多普勒可见丰富的彩色血流信号、高RI值的相关滋养动脉。

但仍需注意部分MBC，如低级别的腺鳞癌与梭形细胞癌则具有病灶大、界限清楚、周边缺乏高回声晕、后方回声增强及内部缺乏钙化灶的特征性表现,因此在超声检查时易与良性病变相混淆，分析其原因可能为：乳房包块大甚至巨大，但皮肤和乳头均未见异常且腋窝淋巴结未见肿大，与乳腺癌常见的临床症状、体征不符，当临床表现为乳腺囊实性包块时，边界较为清楚，甚至有包膜，容易误诊为乳腺炎或乳腺脓肿，后者常有红、肿、热、痛，乳房肿胀压痛等症状，实验室检查白细胞计数多升高，超声显示乳腺局部增厚，边界不清，回声增强，血流较丰富，脓肿形成时内部可见不均质无回声等，MBC临床症状多不明显，诊断时需结合病史注意鉴别。

曾涛老师病例（59岁，左乳11点乳腺边缘处）

孙诚老师病例（68岁，乳腺神经内分泌癌）

刘勋老师病例（41岁，女性，浸润性导管癌，部分伴神经内分泌分化）

神经内分泌癌(neuroendocrine cancer，NEC) 可发生于全身各个器官，以胃肠道和肺部多见，原发于乳腺的神经内分泌癌少见，该病发病率仅占所有乳腺恶性肿瘤的不足0.1％。由于原发性乳腺神经内分泌癌(neuroendocrine breast cancer，NEBC)发病率低，临床上多缺乏神经内分泌综合征的表现，因此术前诊断率较低。2003 年版世界卫生组织肿瘤分类中将乳腺神经内分泌癌作为一个独立的种类归属于神经内分泌肿瘤家族，2012年WHO对NEBC的定义进行了修正，取消了要求半数以上肿瘤细胞表达神经内分泌标志物的限制，并根据分化程度将其分为高分化的神经内分泌癌（类癌）、低分化的神经内分泌癌（小细胞癌）、以及伴有神经内分泌分化的浸润性癌的3种亚型。

也有人把乳腺神经内分泌癌分成6种亚型，分别为实性黏附型、腺泡型、实性乳头型、细胞黏液型、小细胞，雀麦细胞癌、大细胞癌。

乳腺神经内分泌癌在临床特征上与其他类型的癌无显著不同，出现内分泌相关症状者非常罕见，常无特殊症状，患者多因乳腺包块就诊，部分患者伴有乳头溢液等症状，超声诊断率低，临床和超声容易将其诊断为浸润性导管癌或乳腺纤维腺瘤 。可以有呈典型恶性征象声像图改变；也有良性特征的结节声像图表现，术前准确诊断有难度。如果在超声检查中发现乳腺肿块呈现不均匀低回声，形态不规则，血流信号丰富、少许微钙化、纵横比大于1或后方回声衰减，Adler血流：Ⅱ～Ⅲ级等典型恶性征象要考虑到NEBC的可能，但仍须与浸润性导管癌鉴别。为准确诊断行超声引导下穿刺活检，可提高诊断率。

何挺钧老师病例（66岁，女，乳晕流黄色液体来诊，病理paget病）

周本健老师病例（女，53岁，发现左侧乳头间断疼痛、溢液1年余）

湿疹样乳腺癌又称为乳腺Paget病是一种可侵犯乳头表面或 表皮，导致乳头炎性样改变的恶性肿瘤。可为导管原位癌或浸润性导管癌。临床上主要表现包括红斑、溃疡和湿疹样改变，发展缓慢，易被误诊为乳腺湿疹。可有血性或浆液性乳头溢液。Paget 病是乳腺癌罕见的表现，约占所有乳腺癌的1%～2%。大多数为女性，男性也可发病，50～60岁多见。

Paget 病可分为三种类型：仅乳头和乳晕病变，不伴有乳腺内的乳腺癌成分。若病变尚未突破基底膜，则属于原位癌的一种；乳头和乳晕病变，同时存在同侧乳腺内的肿块，后者可在乳头乳晕下方，亦可在远离的乳腺实质内；以乳腺实质内肿块为首发表现，不伴有明显的乳头乳晕病变，术后病理学检查发现乳头部的特征性 Paget 细胞。

超声特征：

①乳头乳晕局部皮肤增厚，实质回声减低；②部分可见伴有乳头后方或深部乳腺内的实性低回声或混合回声肿块；③乳头内血流信号增多；④肿块内可探及动脉血流频谱；⑤部分乳头内部可见钙化灶；⑥可伴有同侧腋窝淋巴结肿大。

该疾病临床表现很像慢性湿疹。多数病人常以乳头局部奇痒或轻微灼痛就诊。多数病人的乳头、乳晕部位皮肤发红，轻度糜烂，有浆液性渗出而潮湿，有时还覆盖黄褐色鳞屑状痂皮，病变皮肤变硬、增厚，与正常皮肤分界清楚。乳头和乳晕部皮肤糜烂经外用湿疹治疗药物处理后，可一时好转，但很快又复发。由于该病在早期与慢性湿疹和接触性皮炎较难鉴别，因此对乳头、乳晕的慢性皮肤病变，经2周以上治疗无明显好转或虽好转但反复发作的病人，专科医生会建议做一个涂片检查。典型Paget’s病例的乳头溢液涂片病理观察可以找到发生恶变的Paget’s细胞。如果有可疑情况，还会进一步取多点的病变部位皮肤进行病理组织活检。部分乳腺Paget’s病会伴有乳腺导管内癌或浸润性导管癌，所以还要做乳腺超声或钼靶检查，以发现乳腺内的病变，避免漏诊。如何治疗：取决于疾病范围。局部病灶采用保守治疗，恶性度较高的肿瘤采用乳房切除术和腋窝淋巴结清扫术。

黄士元老师病例（男，81岁，阴囊皮肤破溃不愈伴疼痛1年余，无瘙痒，乳腺外paget病）

超声表现：阴茎根处结节，病灶表面一层高回声不均质痂皮，低回声病灶向真皮层伪足样侵袭。Paget’s病也可见于乳房以外，如腋窝、外生殖器、会阴及肛门周围等。此时称乳房外湿疹样癌，可合并大汗腺癌。因此，如果发现在腋窝、会阴、肛周等地方有皮疹，反复不愈，也请马上到专科进一步检查和针对性治疗。

乳房外Paget病外阴部的乳房外Paget病extramammary Paget’s disease（EMPD），是外阴部的非鳞状上皮内病变。是一种罕见的具有侵袭潜能的皮肤癌前病变。所有包含顶浆分泌腺（大汗腺）的部位均可能发病，如外阴、肛周、阴茎、阴囊、会阴和腋窝，但最常见发生部位是外阴。以一种隐匿的方式扩展，常伴有不可见的病变延伸到明显可见病灶边缘之外的情况。外阴EMPD可分为原发性和继发性。原发性起源于外阴；继发性通常起源于邻近部位的非皮肤源性瘤变，如膀胱或直肠。

5、其他罕见癌或特殊类型乳腺癌

张丹老师病例（43岁，炎性乳癌）

炎性乳腺癌（IBC）是属于特殊类型的乳腺癌，又称急性乳腺癌或癌性乳腺炎。罕见，占所见乳腺癌1％~4％，病变恶性程度高，预后差，可见任何年龄。

炎性乳腺癌的病理类型其实并不特别，乳腺浸润性导管癌和乳腺浸润性小叶癌是最常见的两种。而其最大的特点是癌细胞对真皮淋巴管的浸润，导致淋巴管栓塞、扩张、继而出现炎性细胞浸润，这是炎性乳腺癌能伪装成急性乳腺炎的病理基础。皮层增厚，厚度可超过3.0mm；皮下脂肪层增厚，回声增强，Copper's韧带增粗。

另可见多发条带状低回声，包绕脂肪组织，呈“鹅卵石”样改变，这点是炎性乳腺炎最具诊断意义的超声特征，可见于95%的病例；而这些条带状低回声，即受侵袭导致回流障碍而淤滞扩张的淋巴管。腺体层正常解剖层次消失，部分可见实性占位。

腺体层结构紊乱，回声不均，部分可探及低回声占位，外形不规则，边界模糊不清，部分可见砂砾样钙化，部分占位后方可伴声衰减。

由于占位周围组织肿胀明显，超声所测得占位大小往往小于临床触诊所及，这是炎性乳腺癌的另一个有诊断价值的超声特征，而其他良性病变超声测量大小往往与临床相符腋下淋巴结异常肿大，可呈圆形或不规则形，皮质增厚（可超过3.5mm），且厚薄不一，门样结构不清或消失，部分可见砂砾样钙化。

炎性乳腺癌淋巴结转移率高，达55-85%，往往才发现乳腺异常，腋下淋巴结已异常肿大。CDFI：血流丰富，高速高阻。

部分炎性乳腺癌内血流丰富，血管粗细不一，走行不规则。炎性乳腺癌内新生的滋养血管，与急性乳腺炎的单纯扩张的血管有着不一样的超声表现，不仅粗细不一，走行不规则，而且频谱多普勒呈高速高阻表现，一般RI＞0.75。炎性乳腺癌无急性乳腺炎的全身感染中毒症状，如高热、寒颤等，患者体温一般无明显升高；血常规中白细胞、中性粒细胞分类大多在正常范围；此外抗炎治疗无效。这几点可以辅助我们诊断和鉴别。湿疹样癌和炎性乳癌外观对诊断也很重要，乳头的变化和乳晕周围的皮肤的变化就是一种肿瘤浸润或者是炎性感染的表现，在这里是可以有细微差别的，刘永江老师总结，当一个50岁的患者出现了乳头溢液，特别是乳头有炎性表现的时候，我们真的很难把他和哺乳期的这种细菌性的感染联系在一起，因为他不具备这种基础，他已经失去了这样肥沃的土壤，他再发生，就只有他发生了他的泌乳素紊乱，或者是雌激素的异常升高，才有可能，这个时候呢，临床第一时间会检测他的性激素六项，如果他的性激素六项都是正常的，这个时候我们还要考虑他是炎性，缺乏了病理生理基础。

图片来源网络

徐雪峰老师病例（52岁，三阴性乳腺癌）

群聊分享病例（27岁，三阴性乳腺癌）

三阴性乳腺癌（ triple negative breast cancers，TNBC）是乳腺癌的一种亚型，因其雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）和 HER2 均阴性而命名，约占所有乳腺癌的 15%。临床上，TNBC 多为体积较大的低分化肿瘤，具有高侵袭性、高复发率和更早的远处转移率，目前缺乏有效的靶向治疗药，预后差。

沈吉老师总结，三阴性乳腺癌的特点：更多地表现为良性肿瘤的超声特点，如圆形或椭圆形、部分边界清晰锐利，水平位生长。内部回声一般明显减低，可以低于后方肌肉的回声。

这种极低回声的表现可能和乳腺囊肿或脓肿类似。回声越低的实性肿瘤，那恶性的程度也会增加。有时候这样的回声可能也是唯一能诊断为乳腺癌的依据。

肿瘤周边可以出现高回声晕，一般较少见。肿瘤后方回声增强较后方回声无改变更多见，这可能和内部肿瘤坏死所导致的。三阴性乳腺癌很少出现不规则形、毛刺状及后方伴声影。一般三阴性乳腺癌CDFI少血供型更多见。

当你遇见一个边界清晰的、椭圆形、水平生长的、后方回声增强的肿块，一些良性的病变都排除了，就要想到三阴性乳腺癌，不要因为患者的年纪而掉进坑里。现在30岁左右的三阴性乳腺癌也是有的。

张晓明老师病例（50岁伴髓样特征的浸润癌）

谭兴利老师病例（37岁，伴髓样特征的浸润癌）

伴髓样特征的浸润癌是一种特殊病理类型的浸润性乳腺癌，约占浸润性乳腺癌的5.0-7.0%，发病率低，平均发病年龄为45-54岁。其组织学特点为肿瘤边界清楚，缺乏腺样结构，间质成分少，间质内有大量淋巴细胞浸润，生长较缓慢，预后较好。伴髓样特征乳腺癌典型声像图不同于一般类型乳腺癌，如浸润性导管癌，而与某些乳腺良性肿物（如纤维腺瘤）有相似之处。2019年版《WHO乳腺肿瘤分类》中提到，既往分类方法，髓样癌诊断的重复性较差，在不同观察者之间往往存在偏差。遂2019新版分类将髓样癌、不典型髓样癌、伴有髓样特征的浸润性癌，不再单独作为一个组织学亚型，而归在浸润性癌非特殊类型下，称为伴有髓样模式或结构的浸润性癌（非特殊类型），代表了具有丰富浸润性淋巴细胞的特殊形态。

乳腺髓样癌病理特征：

①合体细胞结构比例高（≥75％）；

②为实性癌（不具有腺样或管状结构）；

③纤维性间质少（间质弥漫淋巴细胞、浆细胞浸润为其显著特点）；

④癌细胞多呈圆形，胞质丰富，泡状核，核异型明显（2—3级），核分裂多见；

⑤（低倍镜下）肿瘤组织边界清楚，呈推挤状，肿瘤外周有纤维带。

所谓髓样癌，应当必备2项基本条件：首先，必须是实性癌，不形成腺腔或腺管；其次，一定是肿瘤实质细胞丰富，细胞合体结构，纤维性间质少(质软)。具备全部5项条件者，为典型(经典型)髓样癌，即髓样癌(Mc)；只具备以上2项基本条件，不具备全部5项者，属不典型髓样癌或伴有髓样特征的浸润癌(NST)。

隐匿性乳腺癌（Occult breast cancer）是一种少见又极易误诊的特殊类型乳腺癌，其发病率仅占乳腺癌的 0.3%～1.0%，常以腋窝淋巴结转移为主要临床表现，影像学检查很难发现乳腺原发癌灶。隐匿性乳腺癌术前诊断极为困难，通常在肿物切除送病检后才能提示诊断，甚至部分病例在手术标本上也未能找到原发乳腺癌灶。

乳腺癌分病理分型和分子分型

如果一个乳腺癌是ER阴性，PR阴性，HER2阴性（ER-PR-HER2-），那么我们称它为三阴性乳腺癌ER（雌激素受体）：“-”表示阴性，“+”表示ER为阳性，通常“+”越多，表示患者雌激素受体水平越高，接受内分泌治疗的效果越好。

PR（孕激素受体）：“+”越多，表示患者孕激素受体水平越高，与ER一样，是选择内分泌治疗的指标。

HER2（人类表皮因子受体受体2）：HER2（0）和HER2（1+）表示免疫组化结果为阴性；HER2（2+）表示尚不能确定是阴性还是阳性，需要FISH检测进一步确定；HER2（3+）表示阳性。

Ki67（增殖细胞核抗原）：Ki67百分数越高，肿瘤生长越快，组织分化越差，对化疗越敏感，一般低于15%较好。

根据这四个指标的的检测结果，可以获得乳腺癌的分子分型，为后期的治疗提供合适的方案。TNM分期是国际上常用的癌症分期方式，即患者比较常听到的早期，中期和晚期中的一种。其中，T表示原发肿瘤的范围，N：有无区域淋巴结转移，M：有无远处转移。同样的，分期越晚表示乳腺癌恶性程度越高，预后效果越差。

如患者的病理报告上显示：pT2N1M0，则说明该患者处于ⅡB期。

病例来源：新青年超声

素材整理：神仙姐姐的超声世界

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