心房纤颤的超声表现

心房纤颤是最常见的心律失常之一，中老年人常见，病因包括有风湿性瓣膜病、缺血性心脏病、老年退行性变等。心电图是诊断心房纤颤的首选和必需的手段，表现为：P波消失，代之以形态不同、大小不一、振幅及间距不等的f波，而且QRS波不规则，节律绝对不齐。除心电改变外，房颤时心脏结构和血流动力学也会有一些变化，超声心动图就会有相应的异常表现。

病理改变：

①孤立性房颤一般不伴有心脏的解剖结构异常，长期房颤可伴有心房肌肥大、纤维化、退行性变。

②大体病理解剖改变常见为心房及心耳扩大。

③因心房泵血功能丧失、快速心室率及心室率不规则，使得心室充盈不足、心室收缩功能减低、体循环血量不足，可导致心力衰竭。

④同时，房颤时心房及心耳内血流缓慢、血液瘀滞，左心房增大，易引起左心耳及左心房血栓。房颤是周围动脉栓塞的主要原因。

超声改变

图 1 心尖四腔心切面显示左房增大

图 2 左室长轴切面显示左房内径轻度增大

图 3 二尖瓣 M 型曲线显示二尖瓣前叶 A 峰消失，呈单峰，并且 E-E 间距不等；左室壁运动幅度不规则、强弱不等

图 4 二尖瓣口多普勒频谱 A 峰消失，只有 E峰，呈单峰，并且 E-E 间距不等、E 峰速度大小不一

图 5 收缩期二尖瓣反流，呈中等量

图 6 二尖瓣口反流频谱，速度高低不等、间期不等，说明心室率不整齐

图 7 收缩期三尖瓣口少量反流

图 8 三尖瓣口反流速度及压差，因反流速度不等，需测量连续 3~5 个心动周期，取其平均值。

超声诊断要点：1、二尖瓣 M 型曲线及二尖瓣口血流频谱 A 峰消失，呈单峰；2、二尖瓣 M 型曲线及二尖瓣口血流频谱 E 峰大小不一、间距不等；3、左室壁运动幅度不规则、强弱不等；4、左房增大；5、二、三尖瓣关闭不全。

相关知识链接：

1、房颤的诊断首选心电图，超声检查的目的是观察左房是否增大、是否有左房血栓、是否合并器质性心脏病等，尤其是准备射频消融的患者，需要进行经食道超声心动图检查，观察左心房及左心耳内有无血栓，预防手术过程中或术后血栓脱落，而引起周围动脉栓塞。

2、房颤患者测心功能时，因心室收缩强弱不等，所以要求测量连续 3~5 个心动周期，取其平均值。

3、完全性左束支传导阻滞时，可以观察到左室壁运动不协调，即运动不同步，但各部位运动幅度正常，和房颤的超声表现略有不同。

E/e'：预测房颤所致脑梗死的价值

非瓣膜性房颤是导致心源性症状性脑梗死和无症状性脑梗死（silent brain infarction，SBI）的重要元凶，而 SBI 可视为脑梗死的早期阶段，是日后发生症状性脑梗死以及痴呆的高危因素，因此寻找早期诊断和预测 SBI 的工具对于房颤患者至关重要。

无论是是心源性症状性脑梗死还是SBI，其主要发病机制均源自于颤动的左房内血栓形成。既往研究表明，经食道超声心动图探查到的相关征象（包括左房内血栓、自发性显影和左心耳）是SBI的独立预测因子。然而，经食道超声心动图毕竟是一项相对有创性检查，而且对于低风险房颤人群也不作为首选检查方法。因此，寻找无创性经胸超声心动图检查的相关参数用于非瓣膜性房颤患者SBI的风险预测则具有重要意义。日本的 Ishikawa S等学者发现经胸超声心动图用于评估左室舒张功能的经典指标 E/e' 比值与非瓣膜性房颤患者并发 SBI 之间存在相关性，该文章发表于 2017 年第 11 期 Eur Heart J Cardiovasc Imaging 杂志上。

研究共纳入171例无中枢神经系统症状的非瓣膜性房颤患者，其中，76例（44%）为持续性房颤。所有患者均接受心脏超声及头部磁共振检查。磁共振用以评估 SBI，诊断标准为TI像低信号T2像高信号的异常病灶，直径>3mm（图 1A）。经食道超声心动图检查用以评估左房内异常征象，包括左房内血栓，自发性显影（左心房及左心耳内可见烟雾样回声呈圆状缓慢旋转，图 1B），以及异常的左心耳排空速度（左心耳开口以下1 cm 处舒张期速度< 20 cm/s）。经胸超声心动图用以评估 E/e' 比值。操作方法为取心尖切面，应用脉冲多普勒取样容积置于二尖瓣开放时瓣尖水平检测舒张早期 E 峰（图 1C），组织多普勒取样容积置于二尖瓣环室间隔侧检测舒张早期 e' 峰（图 1D）。

图 1 一例并发无症状性脑梗死的非瓣膜性房颤患者的头部磁共振图像、经胸及经食道超声心动图。图 A 为头部磁共振 TI 加权像（左）与 T2 加权像（右）显示左侧顶叶（箭头处）梗死灶；图 B 为经食道超声心动图显示左房内自发性显影（箭头处）；图 C 为脉冲频谱多普勒显示舒张早期二尖瓣流速（E）为 70.5 cm/s；图 D 为组织多普勒显示舒张早期二尖瓣环室间隔侧速度（e'）为 4.5 cm/s，E/e' 比值计算为 15.7。SEC：自发性显影；LV：左心室。

根据磁共振结果，将所有患者分为 SBI（+）组和 SBI（-）组。其中，SBI（+）组共 47 例（27%），并通过颈部超声排除了存在颈动脉严重狭窄的相关混杂因素。结果表明，SBI（+）组的 E/e' 比值较 SBI（-）组显著升高（13.6 ± 5.6 vs 10.1 ± 3.2）。多因素回归分析显示 E/e' 比值 > 12.4 是 SBI 的独立危险因素（OR 3.98），ROC 曲线分析进一步提示 E/e' 截断值取 12.4 时，预测 SBI 的曲线下面积最大（0.72），相应的敏感性和特异性分别为 55% 和 80%。另外，E/e' 比值与经食道超声心动图所示的左房异常相关参数亦具有良好的相关性。

作者指出，经胸超声心动图 E/e' 比值已被广泛用于各种心脏疾病过程中左室舒张充盈压的评估。由于左室舒张功能受损和由此产生的左室充盈压增高将导致左房内血流瘀滞和左房内血栓形成。因此，E/e' 比值增加除表明左室舒张充盈压增高以外，还可能提示左房内血流瘀滞和血栓形成的风险增加，后者则是心源性脑卒中的重要原因。

既往研究已经证实，对于房颤患者，经胸超声心动图 E/e' 比值与经食道超声心动图发现的左房内异常征象存在相关性。本研究在此基础上，首次提出 E/e' 比值与非瓣膜性房颤患者并发 SBI 之间亦具有相关性。这为房颤患者脑血管事件的发生提供了无创性的预测指标，值得临床推广。

心脏黏液瘤：年轻女性大面积脑梗塞的病因.

患者女，31 岁，因「突发右侧肢体活动障碍」入院。患者无意识障碍，无言语模糊，既往体健，无高血压、糖尿病、高血脂血症史。

临床行颅脑 MRI 示左侧基底节区、岛叶及额颞顶叶急性大片脑梗塞（图 1），MRA 示左侧大脑中动脉及其分支闭塞（图 2）。

图 1 MRI DWI 示急性大面积脑梗塞

图 2 MRA 示左侧大脑中动脉及其分支闭塞，余颅内大血管无明显狭窄，管壁光滑。

颈动脉超声示左侧颈内动脉内见低回声充填，CDFI 示左侧颈内动脉未见明显血流信号（图 3 和视频 1）。

图 3 颈部横切面 CDFI 示左侧颈内动脉未见明显血流信号

视频 1  CDFI 示左侧颈内动脉未见明显血流信号

心脏超声检查示左房内见一大小 35 × 23 mm 高回声团块，舒张期部分凸入二尖瓣口，CDFI 示左心房团块导致舒张期二尖瓣口血流受阻，流速增快（图 4 和视频 2 和图 5）。

图 4 和视频 2 左室长轴切面显示左房内高回声团块，舒张期向二尖瓣口移动

图 5 CDFI 示舒张期二尖瓣口彩色血流束变窄，

血流速度增快

心脏超声检查考虑为左房粘液瘤。由此可以推测左侧大面积脑梗塞、大脑中动脉闭塞和左侧颈内动脉栓塞均为心房黏液瘤所致。

病例讨论

①心脏黏液瘤是最常见的心内原发性良性肿瘤，占心脏原发肿瘤的50%～75%，多发生于左心房。

②黏液瘤瘤体呈半透明胶冻状，组织松脆且表面易附着血栓，其临床表现取决于肿瘤大小、形状、附着部位、活动度以及瘤体碎片及表面血栓脱落情况，20%～45% 首发症状为栓塞，其中约一半为脑栓塞。

③本例患者患者为年轻女性，突发大面积脑梗塞，但既往无脑血管疾病易发因素，且 MRA 示颅内大血管部分闭塞，但其他血管管壁光滑，提示病因为非动脉粥样硬化，且颈动脉存在大范围栓塞，故推测栓子可能来源于心脏。

④超声上，黏液瘤多表现为心脏腔室内异常回声，常为低回声或高回声，回声均匀，其轮廓清晰，边缘规则，有蒂，大多呈圆形或椭圆形，动态观察可见形变。大多可在左室长轴切面和四腔心切面上显示。

黏液瘤需与心内血栓、赘生物相鉴别（表 1）。

表 1 心脏黏液瘤、心内血栓、瓣膜赘生物的超声鉴别

心脏黏液瘤虽是卒中的罕见病因，但却常常导致青壮年脑梗死或短暂性脑缺血发作。因此，对于年轻的脑梗塞患者以及无症状脑梗死患者，超声心动图检查不可或缺，一旦确诊，应尽早手术切除。

参考文献：

1 杨浣宜. 超声医师培训丛书(第四分册)心血管超声[M]. 北京:人民军医出版社,  2009:270.

2. Roeltgen D, Kidwell CS. Neurologc complications of cardiac tumors[J]. Handb ClinNeurol, 2014,119:209-222.