患者彭某，54岁，入院时间：2024年9月26日。
主诉：“发热、头晕6天”。
现病史：6天前无明显原因出现发热，最高体温可达38.5℃，伴头晕，伴咳嗽、咳白痰，感腹部不适，伴有打嗝，无恶心、呕吐，未重视，自服“酚氨咖敏颗粒”，昨日感症状未见明显改善，伴全身乏力、纳差，就诊于当地医院，行头颅CT提示未见异常，胸部CT提示两肺改变，考虑尘肺，两肺多发肺大疱，血常规：白细胞计数1.9*10^9/L，血小板36.0*10^9/L，现为进一步诊治来我院就诊。
既往史：5年前曾在“金矿”工作3月左右。“高血压病”3年，平素口服硝苯地平片控制血压，血压最高140/100mmHg。
体格检查：T 37.6℃，P 87次/分，R 19次/分，BP 122/82mmHg，SPO2 91%（吸氧3L/min）。
神志清，呼吸平稳，胸廓正常，无肋间隙增宽，双肺叩诊清音，呼吸音粗糙呼吸音，双肺底可闻及湿啰音，未闻及哮鸣音，心界叩诊无扩大，心律齐，心音正常，无杂音。腹部平坦，无腹部压痛，无腹部反跳痛，肝、脾未触及，颈静脉回流征阴性。四肢正常，活动正常，关节正常，双下肢无浮肿。
辅助检查：血常规（某县人民医院，2024/9/25）：白细胞计数1.9*10^9/L,血小板36.0*10^9/L；降钙素原（某县人民医院，2024/9/25）：＜0.02ng/ml；心肌酶（某县人民医院，2024/9/25）：CK1935.3u/l，CKMB60.7u/l，cTnI2.25ng/ml，Mb770.4ng/ml。胸部CT（某县人民医院，2024/9/25）：两肺中上肺野广泛分布细小粟粒状高密度结节影，两肺见多发类圆形透亮影，肺门不大，两肺多发肺大疱。颅脑核磁平扫DWI、MRA（某县人民医院，2024/9/25）：未见明显异常。
9月26日入我院后急查：
初步诊断
1. 肺部感染 2.肝损害 3.高血压 4.尘肺？5.血糖升高 6.白细胞减少 7.血小板减少。
治疗：鼻导管吸氧、抗感染、保肝降酶、升白细胞、血小板等对症支持治疗。
疑问：胸部CT肺部感染可以解释多系统损害吗？
9月27日8点 神志谵妄状态。
再次追问病史，家属诉患者发病前6天在室外工地干活，环境温度高，户外工作强度大时间长，极度口渴但未饮水，工作结束后自觉乏力、纳差、头痛、发热，测体温40℃，自服“酚氨咖敏颗粒、布洛芬待因缓释片”，症状无改善后于当地诊所输液对症状（具体不详），口服“丹参头痛胶囊、四季抗病毒、奥司他韦”，效果欠佳。
查体：神志不清，谵妄状，查体欠配合，呼吸短促，双肺呼吸音粗糙，双肺底可闻及湿啰音，可闻及喘鸣，未闻及哮鸣音，心率90次/分，律齐，心音正常，无杂音。腹部平坦，腹部压痛，无腹部反跳痛，双下肢无浮肿。
2024/9/26 胸部CT：两肺阴影，尘肺不能除外，双肺肺大疱。右侧腋窝皮下局部肿胀可能，右侧腋窝淋巴结略增大。（肺部病灶较院外无加重。）
2024/9/26全腹部CT：肝内多发小类圆形低密度影，囊肿？脾大。副脾。腹腔肠管内见多发气体影，并气液平，不全性肠梗阻不能除外（新发腹胀、腹痛）。
2024/9/27 血气分析（鼻导管吸氧3L/min）：酸碱度7.432，二氧化碳分压43.0mmHg，氧分压67.5mmHg↓，钙1.07mmol/l↓，葡萄糖15.40mmol/L↑。甲型+乙型流感病毒抗原检测检验报告：阴性。血常规：白细胞4.89*10^9/L，中性粒细胞比例88.0%↑，血红蛋白150g/l，血小板25*10^9/L↓。肝功：丙氨酸氨基转移酶1106u/l↑，天门冬氨酸氨基转移酶3264u/l↑。
腹部彩超：肝光点细密增强。肝囊肿（多发）。胆囊壁毛糙增厚，考虑胆囊炎性改变可能，膀胱充盈欠佳，内可见导尿管回声。胰 脾 双肾 前列腺 双侧输尿管未探及明显异常。心脏彩超：各心腔大小及大血管内径未见异常；各瓣膜厚度.弹性.开放幅度未见异常；左室舒张弛缓功能减低，收缩功能正常；彩色血流：三尖瓣返流（少量）；心包探查未见明显液区，心包膜未见明显增厚。
病情恶化，神志清恶化为谵妄，氧合恶化（229→204），肝损害加重。
9月27日17:01突然出现意识不清，呼之不应，四肢抽搐，牙关紧闭，口吐白沫，指脉氧下降71%，心率101次/分，呼吸16次/分，血压172/100mmHg，立即调高呼吸机氧浓度为100%，氧流量60L/min，给予压舌棍，防止进一步舌咬伤，静推地西泮10mg，置入口咽管，去枕平卧，清理呼吸道，口腔可见血液渗出，舌头咬伤出血，给予去甲肾上腺素+生理盐水湿敷、填塞止血，吸痰清理呼吸道、可见血性分泌物，呼吸ICU会诊后向家属告病危，目前意识不清，呼吸衰竭，需进一步气管插管改善通气、转呼吸ICU进一步抢救治疗，行气管镜检查查看气管、支气管情况，家属同意并签署相关医疗文书。
经积极抢救至17:15患者未再出现强直性抽搐，呼吸平稳，15次/分，心率101次/分，指脉氧89%，血压102/71mmHg，双侧瞳孔直径3.0mm，对光反应灵敏，口咽管内可见血性分泌物溢出，持续吸痰保持呼吸道通畅，进一步带转运呼吸机转呼吸ICU继续抢救治疗。18：00王光辉副主任医师行气管镜下气管插管、镜下吸引因口腔内血液，气管插管深度距门齿26cm，瑞芬太尼镇痛、咪达唑仑镇静，气管插管连接呼吸机辅助通气（V-A/C，氧浓度55%，潮气量450ml，吸气时间1.3s，PEEP5cmH2O），瑞芬太尼镇痛、咪达唑仑镇静。
讨论“神志改变”可能原因
王光辉副主任医师（ICU）：
患者入院时神志清，入院后第二天无明显诱因出现意识不清、四肢抽搐、牙关紧闭。外院9月25日行头颅MRI检查未见显著异常。意识不清前无头痛、头晕，发作时查体无偏瘫及肌力下降，无肌张力增高，颈软，病理征阴性，急性脑梗几率小，癫痫可能性大。但家属诉患者幼时出现多次高热惊厥，但无癫痫病史，无癫痫家族史。癫痫诱因有待查明。
陈向军副主任医师（ICU）：
患者无癫痫个人史及家属史，发病初有发热、感冒等症状，进行性加重，发病6天后出现意识不清、呼之不应、四肢抽搐、牙关紧闭，口吐白沫，家属诉发作前有双眼上翻，需要考虑神经系统感染、脑出血、脑梗死可能性，但2天前查颅脑核磁平扫DWI、MRA均未见未见显著异常，急性脑梗死、脑出血基本可排除；神经系统感染包括脑炎无法解释肝功能不全和肌红蛋白升高，多系统损伤还需考虑热射病可能，虽然现在已秋季不在高温天气，但仍需反复询问病史。
顾兴主任医师：
该患者在工地工作，既往体健，否认癫痫病史，呼吸道感染、肝功能不全、肌红蛋白异常升高，在发病前虽然气温32摄氏度不属于高温天气，但家属诉患者发病前6天在室外工地干活，环境温度高，极度口渴但未饮水，工作后出现高热。
结合《中国热射病诊断与治疗专家共识》，热射病的诊断标准：1.病史信息：①暴露于高温、高湿环境；②高强度运动。2.临床表现：①中枢神经系统功能障碍表现（如昏迷、抽搐、谵妄、行为异常）；②核心温度超过40℃；③多器官（≥2个）功能损伤表现（肝脏、肾脏、横纹肌、胃肠等）；④严重凝血功能障碍或DIC。由并使信息中任意一条加上临床表现中任意一条，且不能用其他原因解释时，应考虑热射病的诊断。
该患者中年男性，1周前有高温环境下户外工作（建筑工），工作时间长，强度大，入院前最高体温40℃。外院及我院检查提示血液系统（白细胞、血小板显著降低）、肝脏系统（肝酶进行性升高）、心脏系统（心肌酶进行性升高）、凝血系统（PT显著延长）、呼吸系统（进行性恶化）、中枢神经系统（神志清恶化为谵妄、四肢抽搐等）均受损害。综上支持热射病诊断。立即给予积极补液、继续降温、输血浆、血小板、保肝降酶、营养心肌等治疗，给予严密监测生命体征。
修正诊断
1.热射病 2.肝功能不全 3.横纹肌溶解症 4.白细胞减少 5.血小板减少 6.肺部感染 7.凝血功能异常 8.高血压病2级（高危） 9.血糖升高 10.小肠梗阻 11.低钙血症 12.低氧血症 13.高脂血症 14.尘肺？
根据热射病急诊诊断与治疗专家共识（2023版）建议，连续性肾脏替代（CRRT）的启动及停用指征具体如下：
具备以下一条可考虑行CRRT，如有以下两条或两条以上者应立即行血液净化治疗。
01：一般物理降温方法无效且体温持续高于40℃ 大于 2h
02：血钾>5.5mmol/L
03：肌酸激酶(CK)>5000U/L，或上升速度超过1倍/12h
04：少尿、无尿，或难以控制的容量超负荷
05：肌酐(Cr)每日递增值≥44.2μmol/L
06：难以纠正的电解质和酸碱平衡紊乱
07：血流动力学不稳定
08：严重感染、脓毒血症
09：合并多脏器损伤或出现多器官功能不全综合征(MODS)。
早期有效治疗是决定预后的关键。有效治疗的关键点：一是迅速降低核心温度，二是血液净化，三是防治 DIC。其中，因热射病常伴有多器官功能衰竭，因此连续性肾脏替代（CRRT）成为热射病救治的重要支持措施。CRRT作为能够连续性清除溶质，对器官系统功能起到支持作用的血液净化技术，排出血浆中炎症介质，恢复正常凝血功能，缓解炎症反应状态，维持血液循环，达到治疗目的。
根据热射病急诊诊断与治疗专家共识（2023版）建议，患者符合1、3、9条指征，立即启动CRRT治疗（模式CVVH）。CRRT上机时间为2024年9月27日21时至2024年9月30日15:36。2024年9月30日19：03至2024年10月2日15：38）
经积极治疗后，体温平稳，肝酶、心肌酶恢复正常，神志转清，气管插管5天后于10月2日拔出气管插管。调整为鼻导管吸氧3L/min氧饱波动在95%-99%。10月8日患者已能下地坐轮椅遂转入普通病区，在普通病区继续治疗10天后于10月18日出院。（9月30日氧合改善后行头颅CT检查示右侧半卵圆中心团片影伴周围少许水肿。10月6日头颅MRI检查示双侧大脑半球、脑干及小脑未见形态、信号异常。进一步证明患者突然神志改变考虑为热射病继发脑损害。）
出院诊断
1.热射病（劳力型） 2.肝损害 3.横纹肌溶解症 4.社区获得性肺炎，非重症 5.高血压病2级（高危） 6.糖尿病 7.白细胞减少 8.血小板减少 9.凝血功能异常 10.小肠梗阻 11.低钙血症 12.低氧血症 13.高脂血症 14.尘肺？15.肝囊肿
科普小知识
1.热射病分类：
⑴经典型热射病:致热原主要来自外部环境（如热浪），见于年老、年幼、体弱和有慢性疾病的患者，一般为逐渐起病。前驱症状不易被发现，1-2天症状加重，出现意识模糊、谵妄、昏迷等，体温升高达40-42℃，常伴有大小便失禁、心力衰竭、肾衰竭等表现。
⑵劳累型热射病：见于健康年轻人（如部队官兵、运动员、消防队员、建筑工人等），在高温高湿环境下进行高强度训练或从事重体力劳动一段时间后突感全身不适，如极度疲劳、持续头痛、运动不协调、行为不当、判断力受损、面色潮红或苍白、恶心、呕吐、晕厥等，可伴有大量出汗或无汗，继而体温迅速升高达40℃以上，出现谵妄、癫痫发作、意识水平下降和昏迷等中枢神经系统严重受损表现。也有患者缺乏先兆表现而在运动中突然晕倒或意识丧失而发病。
2.现场急救：
⑴立即脱离高热环境；⑵快速测量体温；⑶积极有效降温；⑷快速液体复苏；⑸气道保护与氧疗；⑹控制抽搐。
3.院内治疗：
⑴目标温度管理；⑵气道管理与呼吸支持；⑶循环监测与管理；⑷凝血功能障碍的治疗；⑸器官功能支持治疗。
作者介绍
顾兴
空军军医大学硕士生导师，曾在第四军医大学唐都医院工作近 20 年，2020 年 1 月-7 月在唐都医院呼吸与危重症医学科负责 RICU 病区，熟悉呼吸与危重症医学科各种疾病的诊治， 现任西安市胸科医院呼吸与危重症医学科主任，陕西保健学会呼吸专业委员会呼吸介入学组负责人，陕西保健学会睡眠障碍学组副主任委员，西安市医疗事故鉴定委员会专家库成员，中国肺癌防治联盟青年委员，全军呼吸内科学专业委员会介入学组委员，发表中英文论著 10 余篇，参编介入专著3部，参与主持陕西省重点研发课题 1 项，西安市科技局重大课题 1项，兼任《国际呼吸杂志》编委。
王光辉
副主任医师，医学博士，中共党员。任陕西省医学传播学会重症医学专委会委员，陕西省医师学会重症医学专委会委员，陕西省保健学会呼吸专委会委员，陕西省保健学会睡眠障碍专委会委员。在空军军医大学附属唐都医院RICU工作多年。擅长急性呼吸窘迫综合征、大气道狭窄、重症肺炎、脓毒症等呼吸危重症的诊断、鉴别诊断及治疗，擅长血液净化治疗，能够熟练操作纤支镜检查及治疗、各种穿刺技术、人工气道的建立及人工机械通气。发表SCI论文2篇，中文核心期刊论文5篇。
杨易帆
主治医师，硕士研究生，毕业于陕西中医药大学。2015至2018年，就职于武警陕西省总队医院呼吸科；2019年至今在西安市胸科医院重症医学二科、呼吸ICU工作；熟练掌握呼吸相关疾病的诊疗技能，掌握各种急慢性呼吸衰竭等的生命支持技术技术，熟悉中心静脉置管、支气管镜下吸痰、胸腔闭式引流术、呼吸机等操作。发表呼吸相关科普1篇，统计源期刊2篇。
特别感谢 顾兴 老师给《呼吸界》的投稿！（投稿邮箱：editorhuxijie@163.com）
* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考
本文完
责编：Jerry
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