慢阻肺病患者不明原因发热、皮疹，培养菌落见“油煎蛋”外观，谁是隐藏的“真凶”？

1.主诉：患者，男，86岁，因反复咳嗽、咳痰伴气紧30+年，复发加重伴发热3天，以“发热待诊”急诊接诊于2024年8月7日入住老年内科。

2.现病史：入院3天前患者不慎受凉出现咳嗽、咳痰、气紧症状复发，咳痰不畅，伴有发热寒战（未测体温），心累、活动后加重，双下肢水肿，食纳欠佳，患者未就诊，至今日上述情况无好转，我院急诊接诊入院，无抽搐，无咯血、声嘶，无胸痛、无潮热、无盗汗，无进行性消瘦，无晕厥、无意识障碍。8月8日患者补充病史：自诉右足大趾5天前被老鼠咬伤，背部疼痛和关节痛。

3.既往史：慢性支气管炎、肺气肿，贫血病史，高血压病史，有双侧腹股疝气、背部脂肪瘤手术史，右小腿外伤手术史。否认肝炎、结核等传染病史。

4.家族史：否认家族性遗传病史、家族性肿瘤病史。

5.入院查体：体温: 38.5℃，脉搏:104次/分，呼吸:21次/分 ，血压:132/80mmHg。神志清楚，双肘关节皮肤见3*3cm，骶尾部皮肤见4*3cm、8*5cm，左足跟见4*4cm压疮皮损，表面无渗血、渗液；桶状胸，肋间隙变宽，胸骨无压痛，无三凹征。双侧呼吸运动对称，呼吸频率21次/分，双侧触觉语颤传导减弱，语音传导减弱，无胸膜摩擦感，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，双肺闻及中、粗湿啰音，可闻及哮鸣音。心界扩大，心率104次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音；腹软，无反跳痛、肌紧张，未触及包块，肝肋下未触及，脾肋下未触及，双下肢中度水肿，右下肢皮肤见暗褐色出血点，右足大趾可见损伤创面、结痂（图1）。

图1.患者右趾创面结痂及右腿皮疹

6.入院检查：（2024.8.07）

【辅助检查】：头颅CT：老年性脑改变，副鼻窦少许炎症。胸部CT：慢支炎、肺气肿征象。双肺少许慢性炎性灶，双侧胸膜增厚粘连。心脏增大，主动脉壁及冠状动脉壁钙化，升主动脉及肺动脉主干增宽。腹部CT：肝脏多个囊性灶，最大的约23mm×27mm，多系囊肿。脾脏包膜见弧形钙化。泌尿CT：前列腺增大伴钙化灶，左右径约51mm，前后径约41mm，上下径约54mm。膀胱明显充盈、膀胱多发憩：膀胱多发结石，部分结石位于憩室内。双侧输尿管及肾盂轻度积水。床旁心电图：窦性心律，Ⅰ度房室传导阻滞，怀疑左前分支阻滞，左心室高电压。

【实验室检查】：血常规：RBC：3.22*10^12/L，HB：103g/L，WBC：15.21*10^9/L，N#：14.91*10^9/L，中性粒细胞百分比：98.1%，血小板102*10^9/L。

血生化：总蛋白50.8g/L，白蛋白29.8g/L，肌酸激酶1070.3U/L，乳酸脱氢酶317.8U/L，钠 132.6mmol/L，钾：3.08mmol/L，C反应蛋白160.7mg/L，随机血糖：6.59mmol/L。

心脏标志物：NT-proBNP：1259pg/mL

初步诊断：慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染，发热待查。

病原学检查：2024.8.07送检血培养1套，采用配套的需氧和厌氧培养瓶，迈瑞全自动血培养仪。8月8日10:46厌氧血培养瓶22.7小时报阳，接种哥伦比亚血平板、不加抗生素巧克力平板、麦康凯平板置35℃，5%CO2培养箱培养。标本涂片革兰氏染色镜检为革兰氏阴性杆菌，高度多形性，菌体可呈长杆状，丝状，环状，链状和中央的膨胀（图2）[1,2]。培养24小时平板均未见生长，将报阳厌氧瓶涂片，并转种厌氧血平板、不加抗生素巧克力平板、麦康凯平板置厌氧袋35℃培养，继续孵育。35℃，5%CO2培养48h血平板生长缓慢，菌落针尖状大小，不溶血的圆形、凸起、灰色、光滑、乳酪样的菌落。巧克力平板不生长，麦康凯平板不生长，培养72h可见不溶血的圆形、凸起、灰色、光滑、乳酪样的菌落，培养96h可见灰色菌落嵌在琼脂中，可具有“油煎蛋”外观，中心呈深色，边缘呈扁平花边（图3）[1,2]。厌氧袋35℃培养24h可见菌落，较35℃，5%CO2培养生长更快，菌落更湿润，半透明。（图4）。2024.8.11日培养菌落涂片革兰氏染色镜检为革兰氏阴性杆菌，高度多形性（图5），氧化酶试验、触酶试验阴性。采用梅里埃VITEK 2 Compact全自动细菌药敏鉴定系统无法鉴定，继而用基质辅助激光解析电离飞行时间质谱进行鉴定，中元质谱仪鉴定为：念珠状链杆菌（Streptobacillus moniliforms ）（图5），分值1.88，由于此菌少见，8月16日外送16S rRNA测序技术复核回报结果一致：念珠状链杆菌（Streptobacillus moniliforms ）（图5），测序结果如下：

图2.厌氧瓶报阳直接涂片,革兰氏染色 x1000

图3. 5%CO2培养血平板生长缓慢,培养96h,具有“油煎蛋”外观

图4.厌氧袋培养较5%CO2培养生长快，菌落湿润半透明

图5. (左)菌落革兰氏染色x1000   (中). 质谱鉴定图谱(右).菌落PCR产物电泳图

2024.8.16日送检的第二套血培养阴性，痰细菌+真菌培养、尿培养未见异常。

药敏结果：目前该菌还没有相应的标准测定方法和解释标准，根据《ABX指南-感染性疾病的诊断与治疗》[3]和《临床微生物学手册》[4]，本例药敏结果采用E-Test法，使用厌氧血平板，厌氧袋培养48h观察结果为：青霉素：0.032ug／ml, 红霉素：8 ug／ml，头孢曲松：0.064ug／ml，氨苄西林：0.125ug／ml，克林霉素：0.125ug／ml，美罗培南：0.016ug／ml，哌拉西林他唑巴坦：0.064ug／ml，阿莫西林克拉维酸：0.125ug／ml，四环素 ：0.125ug／ml，左氧氟沙星：1ug／ml，复方新诺明：>=32ug／ml ，妥布霉素：32ug／ml。

鼠咬热主要由念珠状链杆菌（Streptobacillus moniliforms ）和小螺菌（鼠咬热的其他病原体，主要发生在亚洲）引起。念珠状链杆菌是鼠咬热的主要病原体，主要自然寄居在野生和实验鼠类及其他啮齿类动物的鼻咽部和口咽部，通过鼠类或其他啮齿类动物咬伤（引起鼠咬热）或污染水和食物（引起哈弗里尔热）传染给人[1,2]  。被老鼠咬伤发生在晚上时或病人不能提供咬伤病史，在症状出现之前咬伤伤口可能已愈合，造成诊断困难。鼠咬热的患者会出现急性发作的寒战、发热、头痛、肌痛、呕吐，通常还会出现严重的游走性关节疼痛。症状通常在接触感染动物后3~10d内出现，发病的最初几天，患者的手掌、足底和四肢出现皮疹[7,8]，并可出现心内膜炎、脓毒性关节炎、败血症、脑膜炎等并发症。临床对于不明原因的发热，皮疹，关节疼痛患者应警惕鼠咬热可能，积极追踪有无鼠咬伤史。本例患者入院未提供鼠咬伤史，后期追踪补充病史。

念珠状链杆菌隶属于细菌域，梭杆菌门，梭杆菌纲，梭杆菌目，梭杆菌科，念珠状链杆菌属，革兰氏阴性杆菌，具有高度多形性，大小 （0.3~0.5）um ×（1～5）um，菌体可呈长杆状、环状、丝状、链状和中央的膨胀。单独存在的杆菌常于中央膨胀。而长丝形者一系列膨胀相连，呈念珠状长链，最后分裂成球杆形，容易变成L型细菌。无芽胞、无荚膜、无动力[1,2]。念珠状链杆菌培养特性：兼性厌氧，营养要求高，生长缓慢，生长需要血液、腹水或血清的存在，添加10%~30%的腹水或20%的马血清有助于念珠状链杆菌的生长。5%CO2的潮湿环境中孵育48h后，可观察到不溶血的圆形、凸起、灰色、光滑、乳酪样的菌落，本例标本在厌氧袋培养生长速度快于5%CO2培养，在96h菌落嵌在琼脂中，可具有“油煎蛋”外观，中心呈深色，边缘呈扁平花边的L型菌落。在肉汤培养过程中，该菌会在培养试管底部附近或红细胞层表面以“绒毛球”或“面包屑”形式生长[1-2,4]。

根据《ABX指南-感染性疾病的诊断与治疗》：由念珠状链杆菌感染引起的鼠咬热首选青霉素治疗：非复杂性疾病，2.4～4.8 mU/d，iv q6 h。如 果1周后好转，则换成口服阿莫西林或青霉素14 d。复杂性（心内膜炎或中枢神经系统感染）：青霉素 20 mU/d静脉注射。对青霉素过敏的患者可以选用头孢曲松、克林霉素、氯霉素和链霉素代替[3]。《临床微生物学手册》[4]认为念珠状链杆菌对青霉素、氨苄西林、头孢类、碳青霉烯类、红霉素和克林霉素、四环素等敏感。对氨基糖苷类、氟喹诺酮类中敏，对多黏菌素和复方磺胺甲噁唑耐药[4]。本例患者药敏试验结果除复方新诺明：>=32ug／ml ，妥布霉素：32ug／ml外，其他抗菌药物MIC值均低，与前研究一致[5,6]，哌拉西林他唑巴坦：0.064ug／ml，8月7日入院采用哌拉西林他唑巴坦3.375g,q8h抗感染，次日病人体温开始下降，8月11日病人症状缓解，体温降至正常，治疗有效。

综上所述，念珠状链杆菌感染的致病机制尚不清楚，但人类感染的病例发生于全球各地，该菌会自发变成L型细菌，这种结构可能有利于该菌的存活。由于缺乏接触史、非典型临床表现以及念珠状链杆菌营养要求高、生物学性状不典型等特征，链杆菌属引起鼠咬热的诊断常常被延迟。我国念珠状链杆菌引起的鼠咬热在国内的报道少见，而血流感染又是临床上重症感染性疾病之一，致死率高， 需要实验室快速诊断协助临床控制感染，因此临床怀疑鼠咬热患者应与微生物工作人员多沟通，提示实验室加强对标本的培养处理，提供最适宜的细菌生长条件，延长培养时间，提高培养阳性率[9]。

本文报道1例念珠状链杆菌引起的血流感染病例分离培养过程，采用传统形态学鉴定结合MALDI-TOF MS质谱分析和16sRNA基因序列分析先进的病原学检测技术综合运用，提高临床少见疑难菌株的鉴定准确性，快速准确鉴定及药敏，协助临床个体化精准治疗[10]。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

责编：Jerry

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