李燕明教授：突破以病原为中心，回归宿主看急性呼吸道感染——如何长程多维度评估、整合干预？

我与大家交流的主题是感染性疾病，特别是急性呼吸道感染性疾病对宿主的长期影响。“长新冠”的概念深入人心，但实际上，在新冠疫情爆发之前，其他急性感染性疾病对脆弱宿主也会带来长期影响，即便感染本身已结束，仍有部分患者可能持续出现症状，甚至面临死亡的风险。这种现象并非完全由病原体的特性决定，而更多取决于宿主的差异。因此，我们强调：“始于病原，终于宿主。”

目前，人口老龄化已成为我国乃至全球面临的重要卫生与医学挑战，同时也是一个超越卫生领域的重大战略性问题。我国是全球老龄化基数最大且增长速度最快的国家。预计到2050年，老年人口将占总人口的34.1%，总数将超过4亿。这一趋势将对社会、卫生和经济体系带来巨大压力和挑战。

呼吸道感染是老年人这类脆弱人群健康和生命的重大威胁。曾有一句话形容：“肺炎是老年人的朋友”，肺炎常被视为压垮老年人的最后一根稻草。2021年全球疾病负担显示，COVID-19和其他下呼吸道感染分别位列全球死因的第二位和第七位，其中老年人占死亡人数的62.9%和57.2%。可见，虽然新冠病毒的感染似乎“人人平等”，但死亡人群却以老年人为主。

图：老年人呼吸道感染发病率高、住院率高、死亡率高、卫生经济负担重

急性呼吸道感染不仅是一种急性疾病。研究表明，社区获得性肺炎不仅会在短期内（患病后30天内）产生显著影响，还可能对患者的健康产生长期影响（患病后数月或数年）。然而，目前对长期预后的研究主要集中在疾病本身以及由其引发的再入院和死亡等结局上。而在老年人群中，应特别关注“功能”维度，包括感染导致的多维度健康损害及感染打击后的长期护理需求。

呼吸系感染对老年人造成长程多维度影响，国内外和本团队研究发现，老年肺炎患者出院后1年死亡率达25%；出院后1年再入院比例达37.1%；同时，日常生活活动能力下降比例达30%，2/3老年人出院后6月出现生活质量下降，在感染后，出现衰弱、认知障碍、情绪障碍、营养不良等明显比例增加。

此外，呼吸道感染对老年人的多维度影响往往相互交织并同时存在，这些损害通常由多个因素相互作用。例如，感染后认知功能下降、睡眠障碍和情绪障碍可能恶化呼吸及吞咽功能，从而显著增加误吸风险；误吸的发生则可能引发营养不良和衰弱，进一步导致日常生活活动能力下降及跌倒风险。而这些状况又加剧认知功能的恶化，最终形成一个难以打破的恶性循环。

因此，老年人呼吸道感染常是引发多维度功能下降的关键因素。在防控策略中，有必要转变对疫苗作用的传统认识。对于老年人这一特殊群体，疫苗的重要性苗的重要性不能仅以“是否感染流感”来衡量，其意义更体现在预防感染引发的多重次生损害。例如，流感疫苗不仅减少流感的发生，还能减少感染导致的跌倒风险及由此引发的功能丧失，同时显著降低流感诱发的心血管事件等严重并发症的发生率等。

面对呼吸道感染性疾病，我们需要突破以病原为中心的传统思路，从宿主视角重新审视老年呼吸道感染。在感染性疾病的急性期，明确“何种”感染和评估脏器功能是制定抗感染方案和支持治疗的基础。然而，对于老年患者，这种策略显然不足。

老年宿主与年轻人存在显著差异，包括增龄相关的生理变化、免疫衰老以及合并症的复杂影响等。增龄导致老年人呼吸系统功能下降，表现为肺组织弹性减弱、气体交换能力下降及气道清除功能减退；免疫衰老则表现为免疫细胞数量减少、功能下降，同时肺部在免疫衰老过程中还面临慢性炎症的挑战，形成持续的慢性炎症和免疫衰老的复杂交互关系。此外，老年宿主面临的风险远高于年轻人，包括共病负担增加、多重用药、吞咽功能障碍、营养不良、肌少症和衰弱等。如图，这些因素相互作用，形成恶性循环，进一步增加感染风险并加重健康负担。但如何有效打断这一循环？

首先不仅需要关注病原的清除和脏器功能指标的恢复，还需重点关注老年宿主本身整体健康状况的改善。对老年感染宿主的治疗目标不应仅局限于30天病死率或平均住院日等短期结局，而应更注重患者的长期功能恢复。具体而言，需要关注老年患者的功能状态，通过长期随访评估其是否能够重新融入日常生活和社会，实现“健康老龄化”的目标。在此过程中，应重点监测和干预“衰弱状态”，并系统性地评估和改善老年人的“内在能力”，以实现全面的健康管理和生活质量提升。

何谓“衰弱”？衰弱是增龄相关的综合征，指老年人生理储备下降、机体易损性增加和抗应激能力减退的一种非特异性临床状态。其发生是基因和环境等多因素综合作用的结果。在衰弱状态上，应激源（包括感染、情绪波动及突发事件，如家庭变故或手术创伤）可能进一步加重衰弱程度。这种恶化会削弱老年人的复原能力，增加健康风险，并对其长期预后产生深远影响。另一方面，需关注“内在能力”，即个体在任何时刻能够调动的全部身体和脑力功能的组合，涵盖感觉、认知、运动、活力和情绪五个维度。“衰弱”和“内在能力”一定程度上可以被视为一枚硬币的两面：一面反映增龄相关的功能缺陷累积，另一面体现机体的能力储备。因此，对于老年呼吸道感染的评估，应包括感染情况、衰弱状态以及内在能力等多维度内容，并结合长期随访。例如，关注老年人的吞咽功能问题，通过系统性评估和针对性干预减少误吸风险；积极干预可控的基础疾病，从多方面改善患者的预后。  

在“十三五”国家重点研发计划中，团队开展了老年感染恢复期复原力评估方案与干预措施的示范研究。在患者入院时，建立了“感染强化恢复单元”，建立多学科管理团队，为患者提供综合管理, 促进感染控制。在患者病情稳定后，不仅监测其白细胞水平、体温、咳嗽咳痰能力以及影像学吸收情况等感染相关指标，还评估衰弱和内在能力等多维度内容，并进行长程随访，最终形成以患者为中心、以功能为核心的老年感染综合评估方案以及院内外长程管理的临床路径。

在多维度评估的基础上，提供个体化的综合干预方案，并经过18家示范基地的推广应用，初步建立了针对老年呼吸道感染患者常见且可逆问题的整合干预方案。该方案涵盖多方面的干预措施，包括患者及其照护者的健康教育、呼吸训练、运动处方的制定与执行、吞咽功能干预、营养支持、共病和多重用药管理以及情绪管理等。通过定期随访，动态调整干预方案以适应患者的健康状况。该方案在实践获得了患者的高度满意，还提升了患者的生活质量。然而，对于老年呼吸道感染患者的有效整合照护方案，当前仍然缺乏高质量的随机对照研究支持。

目前，现有的肺炎严重程度评分系统在老年患者中的应用存在局限性。团队前期研究回顾性纳入2021年1月至2023年6月在北京医院住院的老年肺炎患者，对A-DROP、CRB-65、CURB-65、PSI、SMART-COP评分系统预测不良结局的性能进行了评估。其中，PSI评分纳入合并症评估，SMART-COP评分纳入了营养评估（白蛋白水平）。研究发现，PSI预测死亡风险表现最佳；SMART-COP预测机械通气风险和ICU入住风险表现最佳；而A-DROP、CRB-65、CURB-65在预测死亡、入住监护室、机械通气方面的AUC值＜0.80，提示在预测老年肺炎不良结局方面性能欠佳。研究结果表明，将合并症和营养不良等因素纳入评分体系，提高了对老年人肺炎不良预后的预测能力，然而PSI评分和SMART-COP评分相对复杂，需建立一种简便、实用的老年人呼吸道感染急性期和远期不良预后预测模型。（点击下方图片，了解更多研究内容）

此外，研究还需对干预方案进行优化与严格的效果评估。尽管前期研究中的整合干预能够显著改善健康状况，但其高资源消耗使得提升经济效益比成为后续研究的关键。基于前期研究基础，我们对干预方案进行了优化，并依托首都卫生发展科研重点攻关项目，开展了针对老年呼吸系统感染的多维度长程预后评估及干预策略的随机对照研究。该研究旨在建立科学有效且易于实施的干预方案，以便在更大范围内推广应用，最终为老年呼吸道感染患者提供更加高效、可持续的照护模式。

最后，应关注患者长期管理与技术创新的深度融合。前期研究纳入了3000多例患者进行纵向随访，投入了大量资源，且患者的自我管理能力在长期管理中起着关键作用。然而，传统模式难以在减少资源投入与加强主动健康管理之间取得平衡，而人工智能的发展为此提供了新机遇。虽然几年前通过宣教手册、公众号打卡和视频宣传等方式提升了患者的依从性和健康意识，但更高效、互动性的解决方案仍是未来的重点。未来的关键在于拥抱AI技术，将数字健康理念融入老年患者的长期管理。因此，团队计划构建一个全面的数字化平台，依托AI技术实现“远程互动”，支持个性化健康监测、主动干预和动态管理，从而进一步优化患者的长期健康结局与生活质量，并且降低医护负担。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

责编：Jerry

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