引言
鹦鹉热衣原体是引起社区获得性肺炎（Community acquired pneumonia, CAP）的非典型病原体之一。一位61岁的男性患者，因呼吸困难和持续高热入院，病情危重，予告病危。幸运的是，NGS技术迅速检测出肺泡灌洗液中的鹦鹉热衣原体，遂诊断患者为重症鹦鹉热感染，最终患者得到有效救治……其病情的复杂性和治疗的挑战性为我们提供了宝贵的临床经验。本文将详细介绍患者的临床表现、诊断过程以及治疗策略，旨在为临床医生在面对类似重症感染病例时提供参考和启示。
高热不退，呼吸困难，多项感染性指标异常……初步诊断为急性呼吸衰竭、肺部重症感染
患者为一名61岁男性，因呼吸困难伴发热半月，于2024年5月7日入院。患者既往有高血压、银屑病、泌尿道结石病史，青霉素类抗生素有 [哌拉西林他唑巴坦] 过敏史。
患者自述2024年4月20日骑电动车时不慎摔倒，右侧胸部疼痛，神志清楚，无呼吸困难、头痛呕吐、发热等症状，未就医治疗。2日后患者因出现右侧肢体乏力就诊于马鞍山市马钢医院神经内科，CT示左侧基底节区低密度灶，两肺下叶异常影，右侧约第10/11肋骨骨折，予对症治疗。次日患者突发呼吸困难，转至ICU治疗，予气管插管，后患者反复发热，体温最高达40.0℃，对症治疗后，仍有发热，为求进一步诊治，患者5月6日转入我院。
入我院后，患者病情危重，予告病危，监护生命体征，呼吸机辅助通气，急诊予抗感染、抗凝、保肝护胃，营养神经等支持治疗。对患者查体示：体温38.5℃，双肺叩诊过轻音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。胸部CT示：右肺上中下叶动脉及其分支内局部充盈缺损，考虑肺栓塞，两肺动脉远端细小分支因呼吸伪影评估受限。肺动脉主干增粗，宽约31mm。右肺及左肺下叶多发斑片影，两下肺局部实变，内见支气管充气征，炎症可能，两侧胸腔积液伴两肺膨胀不全，左侧为著。查血常规示：中性粒细胞计数：6.58x10^9/L，嗜酸性粒细胞计数：0x10^9/L。超敏C反应蛋白（hs-CRP）：108.11 mg/L。双侧下肢血管彩色多普勒组套：双侧小腿比目鱼肌静脉血栓。D-二聚体测定：5.11mg/L。结合以上检查结果，初步诊断患者为急性呼吸衰竭、肺部重症感染、急性肺动脉栓塞、静脉血栓形成、胸腔积液、低蛋白血症、肋骨骨折、高血压、银屑病、脑梗死。
发热、咳嗽、呼吸困难……呼吸系统疾病的鉴别诊断：剥丝抽茧，一查究竟
•感染性肺炎
临床症状主要有发热、畏寒、咳嗽、咳痰（脓痰或铁锈色痰）等，部分累及胸膜者可出现胸膜炎性疼痛，全身症状包括乏力、头痛、肌痛及关节痛等。
•慢性阻塞性肺病
多见于中老年人，有慢性咳嗽病史，喘息常年存在，有加重期。查体有肺气肿体征，两肺可闻及湿啰音。肺功能FEV1/FVC<70%。
•支气管哮喘
患者常为青少年，多有过敏史和家族史，患者发作史有喘呜，可有咳嗽咳痰，发作时肺部听诊可出现哮呜音，呼气相为主，症状可自行缓解或在治疗后缓解，除外其他疾病所致的喘息、气急、胸闷和咳嗽可诊断，临床表现不典型者可行支气管激发试验或者支气管舒张试验及呼气流量峰值检查明确诊断。
•慢性支气管炎
患者多为男性，中老年居多，可有慢性咳嗽咳痰，痰多为白色黏痰，可伴有气短，胸部CT可见肺纹理增高，支气管壁增厚，根据病史、体征及影像学证据可诊断。
•支气管扩张
反复发作咳嗽咳痰，有咯血，合并感染可有多量脓性痰，影像学可有特征性改变，有麻疹、百日咳史，支气管造影可确诊。
•肺结核
有干咳、咯血伴低热、盗汗、消瘦等临床表现，查胸部CT病灶位于两肺上叶尖段或下叶背段，PPD试验阳性，一般抗感染治疗无效，抗结核治疗有效。
该患者为61岁男性患者。主要临床表现为：呼吸困难伴发热，体温最高达40℃。血常规、CRP等感染性指标超出正常范围，胸部CT检查发现右肺炎症及栓塞，患者入院后第一天先使用 [美罗培南]、[替考拉宁] 治疗，次日停用 [美罗培南]，完善相关检查后，实验室检查灌洗液GM水平增高，肺泡灌洗液NGS示鹦鹉热衣原体，结合血常规、CRP和胸部CT检查结果，明确患者为鹦鹉热衣原体引起的肺部感染，遂停用 [替考拉宁]，针对鹦鹉热衣原体加用 [奥马环素] 抗感染治疗，持续使用3周后停用，针对曲霉菌加用 [泊沙康唑]，使用10天后停用。
明确病原体进行目标性治疗后，患者胸部CT及感染相关指标均有改善
给予奥马环素治疗后患者症状明显改善，胸部CT及化验感染指标较前显著下降：胸部CT：两肺多发斑片影，两下肺局部实变，炎症可能，右肺下叶较前稍好转。C反应蛋白：21.88mg/L；降钙素原（PCT）检测：0.111ng/ml；血常规：单核细胞计数：0.61*10^9/L，嗜酸性粒细胞计数：1.29*10^9/L，红细胞：2.62*10^12/L，血红蛋白：83c/L。
患者因“呼吸困难伴发热半月”入院，初始诊断为肺部重症感染，明确病原体为鹦鹉热衣原体后使用奥马环素治疗……回顾病例，总结经验
病例回顾
第一阶段 患者出现呼吸困难、持续高热时的对症治疗：
患者为61岁男性，既往高血压、银屑病、泌尿道结石病史，青霉素类抗生素有 [哌拉西林他唑巴坦] 过敏史，因呼吸困难伴高热入院。外院对症治疗后患者高热不退，症状未见改善。转入我院后初始对症治疗先后予 [美罗培南]、[替考拉宁]，同时完善相关检查。
第二阶段 明确病原体后的目标性治疗：
完善相关检查，灌洗液GM水平增高，肺泡灌洗液NGS示鹦鹉热衣原体等多种病原体存在。胸部CT示右肺及左肺下叶多发斑片影，CRP明显升高，结合外院检查结果，明确患者为鹦鹉热衣原体引起肺部感染，予以 [奥马环素] 抗感染治疗，[泊沙康唑] 抗曲霉菌治疗。治疗后患者各项感染指标均有所改善。
经验总结
本例患者以发热、咳嗽、乏力等常见症状为表现，结合超敏C反应蛋白显著升高及血常规提示的感染性炎症反应，精准诊断的关键在于mNGS技术的应用，该技术快速检测出鹦鹉热衣原体，有效弥补了传统诊断手段的不足，尤其在识别非典型病原感染方面展现出显著优势[1]。在治疗方面，《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》推荐使用四环素类药物作为抗鹦鹉热衣原体感染的首选药物[2]（如奥马环素、多西环素等）可获得良好疗效。这是因为在药物选择时，需要对抗微生物药物细胞内活性、药代动力学等特点进行全方位考量。鹦鹉热衣原体无典型细胞壁，常用的青霉素和头孢菌素等β-内酰胺类抗菌药物对其无效[3,4]。而新型四环素类药物如奥马环素等，对鹦鹉热衣原体显示出较强的体外抗菌活性。在这些新型四环素类药物中，奥马环素由于其肺组织浓度更高，具有良好的安全性，且肾功能不全或老年患者等特殊人群使用时无需调整剂量，因此已成为鹦鹉热治疗的新选择[5]。
在疾病认知方面，应充分认识罕见病原如鹦鹉热衣原体的传播途径及感染风险，尤其对于有鸟类接触史的患者，应高度警惕其感染可能。
本例的诊疗过程强调了充分挖掘患者流行病学史的重要性，结合症状，通过先进检测技术与全面的辅助检查，不仅能够精准识别病因，实现早诊断、早治疗，更能显著改善患者预后。
专家简介
孙文逵
南京医科大学第一附属医院，呼吸与危重症医学科；主任医师，副教授，硕士研究生导师；中华医学会呼吸病学分会感染学组 委员；中国卫健委抗菌药物专委会国际交流合作工作组 委员；中国医药教育协会感染专业委员会 青年委员；中国老年医学会呼吸病学分会 青年委员；中国研究型医院学会微生物感染与转化专业委员会 委员；江苏省社会办医协会呼吸病学专委会 副主任委员；江苏省呼吸病学分会青年委员会 副主任委员；江苏省呼吸病学分会肺部感染学组 学术秘书；先后承担各级课题7项（国家自然科学基金2项），第一作者或通讯发表SCI论文20余篇。
* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考
本文完
责编：Jerry
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