刚刚，美国糖尿病学会（ADA）正式颁布了2025年糖尿病管理标准（Standards of Care in Diabetes—2025，如上图）。作为国际糖尿病学术领域的权威指南与风向标，新版指南继续将降低心肾风险、体重管理、降糖治疗作为糖尿病患者综合管理的三大核心。虽然过去一年间没有重大的临床研究证据发表，但新版指南仍在一些方面进行了微调，为糖尿病患者综合管理做出了新的推荐建议。
新指南最核心的内容之一是第9章——降糖药物治疗（如下图）：
第9章的精髓在于下图——
这个图标不大，但内容丰富。
看到此图，我第一反应是三大核心策略的排序与上版指南（2024版）有所变化——上版指南的排序依次为降低心肾风险→血糖管理→体重管理，而本版更改为降低心肾风险→体重管理→血糖管理。你可以认为这个变化意义不大，但我个人觉得这不是无意的，这可能体现出新指南更加重视2型糖尿病患者的体重管理，毕竟管好了体重就能解决2型糖尿病的很多问题。说到这里，我再提醒大家一下，尽管很多老师总说二甲双胍具有减重作用，并将此作为该药的优势之一加以推崇，但ADA指南并不这样认为。由上图可见，ADA指南将降糖药物的减重作用分为四类，第一类：减重效果非常强（司美格鲁肽、替尔泊肽），第二类减重作用强（度拉糖肽、利拉鲁肽），第三类减重作用中等（其他GLP-1受体激动剂、SGLT-2抑制剂），第四类对体重呈中性影响（二甲双胍、DPP-4抑制剂）。所以啊，希望老师们客观看待二甲双胍对体重的影响，不应该总是强调其具有减重作用。
好了，现在继续看这个图标。
最左栏是关于具有心血管与肾脏高风险的2型糖尿病患者的降糖药物选择。没啥特别的，基本延续了上版指南的思路——合并ASCVD或者具有ASCVD高危因素的2型糖尿病患者首选经临床研究证实获益的GLP-1受体激动剂或SGLT-2抑制剂，血糖不达标则两者联用，还可考虑加用吡格列酮。与上版指南一个较大的变化是更加重视代谢相关脂肪性肝病或肝炎的治疗，其药物选择仍然是GLP-1激动剂、GIP/GLP-1双受体激动剂与吡格列酮的联合治疗。由此可见，本版指南中吡格列酮受到了更多关注。
往右看，合并心衰的患者，无论HFrEF还是HFpEF，都首选经临床研究证实获益的SGLT-2抑制剂。证据使然，不服也得服！
再往右，合并CKD的患者，首选经临床研究证实获益的SGLT-2抑制剂或GLP1受体激动剂。证据摆在那儿，不得不推荐。
再往右看，体重管理，前文说过了，不再重复。
最右栏，降糖治疗与血糖达标。嗯，总算看到了“具有60余年用药经验的”二甲双胍！这里强调首选低血糖风险小的降糖药，从此角度看二甲双胍当然是理想选择，只是没有充分证据证实其具有心肾保护作用而已，所以各权威指南也只能将其视为一种降糖药，而已。关于降糖作用强度，新指南也将现有降糖药分为三类：很强（度拉糖肽[大剂量]、司美格鲁肽、替尔泊肽、胰岛素），强（其他GLP-1激动剂、二甲双胍、吡格列酮、SGLT-2抑制剂、磺脲），中等（DPP-4抑制剂）。
糖尿病患者以血糖增高为主要表现，降糖当然重要。但是我们必须要明白血糖管理的最终目的是什么，不是为血糖达标而达标，而是为了降低靶器官损害风险，所以要优先选用既能降糖又能降低心肾肝损害风险的降糖药。关于这个问题，本版指南说的很清楚了……
再简单说一下第10章吧（如下图），心血管疾病与危险因素管理，没有太大变动。
高血压诊断标准为≥130/80 mmHg。糖尿病患者血压应降至＜130/80 mmHg。血压超过120/80 mmHg即应启动生活方式干预。诊室血压超过130/80 mmHg即应启动降压药物治疗，血压超过150/90 mmHg即应启动两种药物联合治疗或单片复方制剂。降压药物当然首选ACEI或ARB，当然也包括ARNI。再不行的话就考虑加用CCB或利尿剂。当然，别忘了醛固酮拮抗剂，有时候成为你的制胜法宝。
血脂管理策略也没太多调整。40-75岁、没有合并ASCVD的2型糖尿病患者，启动中等强度他汀治疗。若这些患者合并心血管高危因素，启动高强度他汀治疗，把LDL-C降低50%以上且降至1.8 mmol/L以下。为使LDL-C达标，可考虑在最大耐受剂量他汀基础上加用依折麦布或PCSK9抑制剂（特别强调——这一点与我国不同，我国以中等强度他汀为基础）。已经合并ASCVD的2型糖尿病患者就别说了，直接启动高强度他汀治疗（与我国不同，不要盲目效仿！！！），必要时联合依折麦布或（和）PCSK9抑制剂，把LDL-C降低50%以上且降至1.4 mmol/L。不推荐联合应用他汀与贝特（不会进一步改善预后）；不推荐他汀联合烟酸制剂（不改善预后但增加不良事件风险）。
关于抗血小板药物的应用，与上版指南没啥变化，本文不再赘述。
3天前我刚对此指南做了预测，现在看来我的预测很准确，有兴趣大家可以对比看看。
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（河北省人民医院 郭艺芳）
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