近日，被视为全球糖尿病管理风向标的美国糖尿病管理标准（Standards of Care in Diabetes）即将颁布2025年更新版。很多业内人士非常关心这一权威指南是否会有大的变化。
我认为不会的。道理很简单，过去一年内没有发表重量级的新的研究证据。对于一部以临床研究证据为基础的指南性文件，如果没有重要的新证据出现，一般不会对诊疗策略作出重要调整。
作为心内科医生，我最关注的是关于降糖药物应用的推荐建议以及心血管病危险因素的管理，其精髓就是下面这个表（摘自2024版ADA诊疗标准）。对于即将颁布的新指南，我认为这两方面内容都不会有大幅度的修订，仍会继续沿用这个方案。
2024版糖尿病诊疗标准将降低心血管疾病风险、控制血糖与体重管理作为糖尿病患者综合管理的三大要素，从根本上改变了延续多年的以降糖治疗为核心的管理策略。在更多新证据发表之前，这一治疗模式将会持续下去。因此，2025版ADA糖尿病管理标准将继续以前述三大要素为主轴。概括地讲不外乎以下几个方面：
其一，继续突出SGLT-2抑制剂的临床地位。近几年，SGLT-2抑制剂一路高歌，风帆正劲，在降糖与预防心血管事件、治疗心衰、减少肾脏事件方面均有突出表现，所以新版指南中仍将会对其做出重要推荐。
其二，GLP-1受体激动剂（利拉鲁肽、司美格鲁肽）也会受到更多关注。GIP/GLP-1激动剂（替尔泊肽）可能后来居上，受到更大力度的推荐。除了具有相似的靶器官保护作用外，头对头的研究（SURMOUNT-5研究）还显示替尔泊肽的减重作用优于司美格鲁肽，所以在新指南中会更受青睐。
其三，逆水行舟，不进则退——二甲双胍的领地稳中有缩。没办法，在循证医学时代，无论你自认为多么优秀，只要没有像样的RCT证据，就难以得到有力的推荐，即便你拥有60余年的用药历史。目前有两项关于二甲双胍的临床研究正在进行中：一项研究是号称“最聪明的”、实际上是最具挑战性的SMARTEST研究，旨在比较二甲双胍或达格列净对伴有心血管危险因素的2型糖尿病患者临床预后的影响，预计将于2025年结束；另一项是VA-IMPACT研究，其受试者为确诊ASCVD的糖尿病前期患者，旨在比较二甲双胍与安慰剂对受试者临床预后的影响。预计将于2029年结束。这项研究与关于那格列奈的NAVIGATOR研究以及关于阿卡波糖的ACE研究有相似之处。由此看来，在近几年内，二甲双胍咸鱼翻身是不可能的，耐心等着吧，万一奇迹出现了呢……
其四，在降糖方面，GLP-1受体激动剂将会继续挤占胰岛素的地盘，毕竟又能降糖、又能减重、又能降低ASCVD事件风险的药物比胰岛素更能满足治疗需求，尽管任何药物都不能全面取代胰岛素。
基于上述分析，个人认为新版指南不会有太多变化。
这只是我的预测。稍微等等，新指南很快就来了……
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（河北省人民医院 郭艺芳）
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